{"id":"a68-2018-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE","paper_id":"a68-2018-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny","number":"PE","points":null,"ptype":"open","subject":"a68","category":"egzamin-zawodowy","year":2018,"month":"czerwiec","level":null,"text":"Zadanie egzaminacyjne\nW dniu 14 czerwca 2018 r. do Urzędu Stanu Cywilnego w Pszowie wpłynął wniosek Anny Michalak o zmianę\nimienia jej 14-letniej córki. Pani Anna Michalak wraz z mężem Andrzejem Michalakiem prowadzą wspólne\ngospodarstwo domowe.\nZarejestruj wniosek o zmianę imienia na formularzu - Spis spraw. W pozycji referent wpisz swój numer\nPESEL.\nWniosek Pani Anny Michalak jest pierwszą sprawą z zakresu zmiany imion i nazwisk, która wpłynęła\nw 2018 roku do Urzędu Stanu Cywilnego w Pszowie.\nSprawdź kompletność złożonych dokumentów. W przypadku stwierdzenia braków sporządź wezwanie do ich\nusunięcia w terminie 9 dni na formularzu - Wezwanie do usunięcia braków we wniosku. W miejscu\nprzeznaczonym na podpis osoby upoważnionej wpisz swój numer PESEL.\nPrzyjmując założenie, że braki w złożonych dokumentach zostały usunięte w wyznaczonym terminie i organ\nadministracji uznał, że zgodnie z ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska\n(tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 10) może wydać decyzję o zmianie imienia córki wnioskodawczyni, sporządź do\npodpisu przez upoważnioną osobę decyzję administracyjną w przedmiotowej sprawie. Formularz do\nsporządzenia decyzji jest zamieszczony w arkuszu egzaminacyjnym. Miejsce przeznaczone na złożenie\npodpisu i pieczęć organu wydającego decyzję pozostaw niewypełnione.\nZałóż metrykę załatwianej sprawy na formularzu - Metryka sprawy zgodnie z podejmowanymi czynnościami\nw postępowaniu administracyjnym. W miejscu przeznaczonym na oznaczenie osoby podejmującej daną\nczynność wpisz swój numer PESEL.\nDo wykonania zadania należy zastosować przepisy prawa zamieszczone w arkuszu egzaminacyjnym.\nWyciąg z ustawy z dnia 17 października 2008 r.\no zmianie imienia i nazwiska\n(tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 10)\n(…)\nArt. 3. W rozumieniu ustawy:\n1) zmiana imienia oznacza zastąpienie wybranego imienia innym imieniem, zastąpienie dwóch imion jednym\nimieniem lub odwrotnie, dodanie drugiego imienia, zmianę pisowni imienia lub imion lub zmianę kolejności\nimion;\n2) zmiana nazwiska oznacza zmianę na inne nazwisko, zmianę pisowni nazwiska lub zmianę nazwiska ze\nwzględu na formę właściwą dla rodzaju żeńskiego lub męskiego;\n3) członkiem rodziny jest małżonek i wstępny osoby ubiegającej się o zmianę imienia lub nazwiska.\nArt. 4. 1. Zmiany imienia lub nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów,\nw szczególności gdy dotyczą zmiany:\n1) imienia lub nazwiska ośmieszającego albo nielicującego z godnością człowieka;\n2) na imię lub nazwisko używane;\n3) na imię lub nazwisko, które zostało bezprawnie zmienione;\n4) na imię lub nazwisko noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo również się\nposiada.\n2. Zmiany imienia lub nazwiska cudzoziemca, który uzyskał w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy,\nmożna dokonać wyłącznie ze szczególnie ważnych powodów związanych z zagrożeniem jego prawa do życia,\nzdrowia, wolności lub bezpieczeństwa osobistego.\n(…)\nArt. 6. 1. Po zmianie nazwiska, z zastrzeżeniem art. 4 ust. 1 pkt 4, nazwisko nie może składać się\nz więcej niż dwóch członów.\n2. Po zmianie imienia można mieć najwyżej dwa imiona.\n(…)\nArt. 8. 1. Zmiana nazwiska obojga rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci, które zrodzą\nsię z tego małżeństwa.\n2. Zmiana nazwiska lub nazwiska rodowego jednego z rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci,\nktóre pochodzą od tych samych rodziców, pod warunkiem że drugi z rodziców wyraził na to zgodę, chyba że\nnie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych lub jest pozbawiony władzy rodzicielskiej albo nie żyje.\nJeżeli w chwili zmiany nazwiska dziecko ukończyło 13 lat, do zmiany nazwiska dziecka jest potrzebne także\nwyrażenie zgody przez dziecko.\n3. W przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka każde z nich może zwrócić się do sądu\nopiekuńczego o wyrażenie zgody na zmianę nazwiska dziecka.\n4. Zgodę na zmianę nazwiska dziecko wyraża osobiście przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego albo jego\nzastępcą lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Dzieci zamieszkałe poza granicami\nRzeczypospolitej Polskiej mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej.\n5. Rodzic wyraża zgodę na zmianę nazwiska dziecka osobiście przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego\nalbo jego zastępcą lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Osoby zamieszkałe poza\ngranicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej\nPolskiej.\nArt. 9. 1. Zmiana imienia lub nazwiska następuje na wniosek osoby ubiegającej się o zmianę, zwanej\ndalej „wnioskodawcą”.\n2. Zmiana imienia lub nazwiska małoletniego dziecka następuje na wniosek przedstawiciela ustawowego\ndziecka. Przepisy art. 8 ust. 2-5 stosuje się odpowiednio.\nArt. 10. 1. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się do wybranego kierownika urzędu stanu\ncywilnego.\n2. Osoby zamieszkałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą złożyć za pośrednictwem konsula\nRzeczypospolitej Polskiej wniosek o zmianę imienia lub nazwiska, wskazując kierownika urzędu stanu\ncywilnego, któremu wniosek ma zostać przekazany.\nArt. 11. 1. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska zawiera:\n1) dane osoby, której zmiana dotyczy:\na) imię (imiona) i nazwisko oraz nazwisko rodowe,\nb) wskazanie kierownika urzędu stanu cywilnego, który sporządził akt urodzenia oraz akt małżeństwa, jeżeli\nzmiana imienia lub nazwiska będzie dotyczyła tego aktu,\nc) numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności, zwany dalej „numerem PESEL”,\njeżeli został nadany;\n2) imię lub nazwisko, na jakie ma nastąpić zmiana;\n3) wskazanie miejsca sporządzenia aktu urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana imienia lub nazwiska\nbędzie dotyczyła tych aktów;\n4) adres do korespondencji wnioskodawcy;\n5) uzasadnienie;\n6) oświadczenie wnioskodawcy, że w tej samej sprawie nie złożył wcześniej wniosku do innego kierownika\nurzędu stanu cywilnego lub nie została wydana już decyzja odmowna.\n(…)\nArt. 12. 1. Decyzję o zmianie imienia lub nazwiska bądź decyzję o odmowie zmiany imienia lub nazwiska\nwydaje kierownik urzędu stanu cywilnego, do którego został złożony wniosek, albo jego zastępca.\n2. Decyzja o zmianie imienia lub nazwiska podlega natychmiastowemu wykonaniu.\n(…)\nArt. 14. 1. Określone w ustawie zadania i kompetencje kierownika urzędu stanu cywilnego są zadaniami\nz zakresu administracji rządowej.\n( )\n3. Wojewoda jest organem wyższego stopnia w sprawach prowadzonych na podstawie ustawy.\n(…)\nWyciąg z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.\no opłacie skarbowej\n(Dz.U. z 2016 r., poz. 1827 z późn. zm.)\nRozdział 1\nPrzedmiot opłaty skarbowej\nArt. 1. 1. Opłacie skarbowej podlega:\n1) w sprawach indywidualnych z zakresu administracji publicznej:\na) dokonanie czynności urzędowej na podstawie zgłoszenia lub na wniosek,\nb) wydanie zaświadczenia na wniosek,\nc) wydanie zezwolenia (pozwolenia, koncesji);\n(…)\nZałącznik do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.\nWYKAZ PRZEDMIOTÓW OPŁATY SKARBOWEJ, STAWKI TEJ OPŁATY ORAZ ZWOLNIENIA\nCzęść\nPrzedmiot opłaty skarbowej\nStawka\nZwolnienia\n1\n2\n3\n4\nI.\nDokonanie czynności urzędowej\n(…)\n7. Decyzja o zmianie nazwiska i imienia\n(imion) albo nazwiska lub imienia\n(imion)\n37 zł\n(…)\n(…)\n(…)\nWyciąg z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.\nKodeks postępowania administracyjnego\n(Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.)\nDZIAŁ I\nPrzepisy ogólne\n( )\nRozdział 9\nWezwania\n(…)\nArt. 54. § 1. W wezwaniu należy wskazać:\n1) nazwę i adres organu wzywającego;\n2) imię i nazwisko wzywanego;\n3) w jakiej sprawie oraz w jakim charakterze i w jakim celu zostaje wezwany;\n4) czy wezwany powinien się stawić osobiście lub przez pełnomocnika, czy też może złożyć wyjaśnienie\nlub zeznanie na piśmie lub w formie dokumentu elektronicznego;\n5) termin, do którego żądanie powinno być spełnione, albo dzień, godzinę i miejsce stawienia się\nwezwanego lub jego pełnomocnika;\n6) skutki prawne niezastosowania się do wezwania.\n§ 2. Wezwanie powinno być opatrzone podpisem pracownika organu wzywającego, z podaniem\nimienia, nazwiska i stanowiska służbowego podpisującego lub, jeżeli dokonywane jest z użyciem dokumentu\nelektronicznego, powinno być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym.\n( )\nDZIAŁ II\nPostępowanie\nRozdział 1\nWszczęcie postępowania\nArt.61. § 1. Postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu.\n(…)\n§ 3. Datą wszczęcia postępowania na żądanie strony jest dzień doręczenia żądania organowi\nadministracji publicznej.\n(…)\n§ 4. O wszczęciu postępowania z urzędu lub na żądanie jednej ze stron należy zawiadomić wszystkie\nosoby będące stronami w sprawie.\n(…)\nArt. 64. § 1. Jeżeli w podaniu nie wskazano adresu wnoszącego i nie ma możności ustalenia tego\nadresu na podstawie posiadanych danych, podanie pozostawia się bez rozpoznania.\n§ 2. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać\nwnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że\nnieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.\n(…)\nRozdział 2\nMetryki, protokoły i adnotacje\nArt. 66a. § 1. W aktach sprawy zakłada się metrykę sprawy w formie pisemnej lub elektronicznej.\n§ 2. W treści metryki sprawy wskazuje się wszystkie osoby, które uczestniczyły w podejmowaniu\nczynności w postępowaniu administracyjnym oraz określa się wszystkie podejmowane przez te osoby\nczynności wraz z odpowiednim odesłaniem do dokumentów zachowanych w formie pisemnej lub\nelektronicznej określających te czynności.\n§ 3. Metryka sprawy, wraz z dokumentami do których odsyła, stanowi obowiązkową część akt sprawy\ni jest na bieżąco aktualizowana.\n§ 4. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określa, w drodze rozporządzenia, wzór\ni sposób prowadzenia metryki sprawy, uwzględniając treść i formę metryki określoną w § 1 i 2 oraz obowiązek\nbieżącej aktualizacji metryki, a także, aby w oparciu o treść metryki było możliwe ustalenie treści czynności\nw postępowaniu administracyjnym podejmowanych w sprawie przez poszczególne osoby.\n(…)\nRozdział 7\nDecyzje\nArt. 104. § 1. Organ administracji publicznej załatwia sprawę przez wydanie decyzji, chyba że przepisy\nkodeksu stanowią inaczej.\n§ 2. Decyzje rozstrzygają sprawę co do jej istoty w całości lub w części albo w inny sposób kończą\nsprawę w danej instancji.\n(…)\nArt. 107. § 1. Decyzja zawiera:\n1) oznaczenie organu administracji publicznej;\n2) datę wydania;\n3) oznaczenie strony lub stron;\n4) powołanie podstawy prawnej;\n5) rozstrzygnięcie;\n6) uzasadnienie faktyczne i prawne;\n7) pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie oraz o prawie do zrzeczenia się odwołania\ni skutkach zrzeczenia się odwołania;\n8) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego pracownika organu\nupoważnionego do wydania decyzji, a jeżeli decyzja wydana została w formie dokumentu\nelektronicznego - kwalifikowany podpis elektroniczny;\n9) w przypadku decyzji w stosunku do której może być wniesione powództwo do sądu powszechnego,\nsprzeciw od decyzji lub skarga do sądu administracyjnego - pouczenie o dopuszczalności wniesienia\npowództwa, sprzeciwu od decyzji lub skargi oraz wysokość opłaty od powództwa lub wpisu od skargi\nlub sprzeciwu od decyzji, jeżeli mają one charakter stały, albo podstawie do wyliczenia opłaty lub\nwpisu o charakterze stosunkowym, a także możliwości ubiegania się przez stronę o zwolnienie od\nkosztów albo przyznanie prawa pomocy.\n§ 2. Przepisy szczególne mogą określać także inne składniki, które powinna zawierać decyzja.\n§ 3. Uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ\nuznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom\nodmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej\ndecyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.\n§ 4. Można odstąpić od uzasadnienia decyzji, gdy uwzględnia ona w całości żądanie strony; nie dotyczy\nto jednak decyzji rozstrzygających sporne interesy stron oraz decyzji wydanych na skutek odwołania.\n(…)\nRozdział 10\nOdwołania\n(…)\nArt. 127 a § 1. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do\nwniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.\n§ 2. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do\nwniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.\n(…)\nArt. 130 § 1. Przed upływem terminu do wniesienia odwołania decyzja nie ulega wykonaniu.\n§ 2. Wniesienie odwołania w terminie wstrzymuje wykonanie decyzji.\n§ 3. Przepisów § 1 i 2 nie stosuje się w przypadkach, gdy:\n1) decyzji został nadany rygor natychmiastowej wykonalności (…);\n2) decyzja podlega natychmiastowemu wykonaniu z mocy ustawy.\n§ 4. Decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania, jeżeli jest zgodna\nz żądaniem wszystkich stron lub jeżeli wszystkie strony zrzekły się prawa do wniesienia odwołania.\n(…)\nRozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji\nz dnia 6 marca 2012 r. w sprawie wzoru i sposobu sporządzania metryki sprawy\n(Dz. U. z dnia 7 marca 2012 r. poz. 250)\nNa podstawie art. 66a § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego\n(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:\n§ 1. 1. Metryka sprawy, wraz z dokumentami, do których odsyła, stanowi obowiązkową część akt sprawy\ni jest na bieżąco aktualizowana.\n2. Metryka sprawy prowadzona jest w formie pisemnej lub elektronicznej.\n(…)\n§ 3. 1. Jeżeli dokumentacja odzwierciedlająca przebieg załatwiania spraw nie powstaje w systemie\nteleinformatycznym, (…), to metrykę sporządza się w formie tabeli, odnotowując w niej poszczególne\nczynności w sprawie. Wzór tabeli stanowi załącznik do rozporządzenia.\n2. Tabelę, o której mowa w ust. 1, można wypełniać odręcznie lub w formie elektronicznej, dołączając\njej wydruk do akt sprawy po wykonaniu ostatniej czynności w sprawie lub w razie zaistnienia takiej potrzeby.\n(…)\nZałącznik do rozporządzenia Ministra Administracji\ni Cyfryzacji z dnia 6 marca 2012 r. (poz. 250)\nWZÓR\nMETRYKA SPRAWY\nOznaczenie sprawy1)\nTytuł sprawy2)\nLp.\nData podjętej\nczynności\nOznaczenie osoby\npodejmującej daną\nczynność3)\nOkreślenie\npodejmowanej\nczynności\nWskazanie identyfikatora\ndokumentu w aktach sprawy,\ndo którego odnosi się dana\nczynność4)\n1) Data wszczęcia lub znak sprawy.\n2) Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy.\n3) Nazwisko, imię, stanowisko.\n4) Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) bądź\nznaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność.\nDopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy.\nWyciąg z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów\nz dnia 18 stycznia 2011 r.\nw sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie\norganizacji i zakresu działania archiwów zakładowych\n(Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67)\nNa podstawie art. 6 ust. 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach\n(Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:\n§ 1.1. Rozporządzenie określa:\n1) instrukcję kancelaryjną,\n2) sposób klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji w formie jednolitych rzeczowych wykazów akt,\n3) instrukcję w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, zwaną dalej „instrukcją\narchiwalną”,\ndla organów gminy i związków międzygminnych, organów powiatu, organów samorządu województwa\ni organów zespolonej administracji rządowej w województwie, a także urzędów obsługujących te organy,\nzwanych dalej „podmiotami”.\n(…)\n§ 4.1. Dokumentacja powstająca w podmiocie i do niego napływająca jest klasyfikowana i kwalifikowana na\npodstawie jednolitego rzeczowego wykazu akt, zwanego dalej „wykazem akt”, przez oznaczanie, rejestrację\ni łączenie dokumentacji w akta spraw albo jej grupowanie jako dokumentacji nietworzącej akt spraw.\n2. Wykaz akt dla:\n1) organów gmin i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki stanowi\nzałącznik nr 2 do rozporządzenia;\n(…)\nZałączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów\nz dnia 18 stycznia 2011 r. (poz. 67)\nZałącznik nr 1\nRozdział 1\nPrzepisy ogólne\n(…)\n§ 5.1. Dokumentacja tworząca akta sprawy, to dokumentacja, która została przyporządkowana do\nsprawy i otrzymała znak sprawy.\n2. Znak sprawy jest stałą cechą rozpoznawczą całości akt danej sprawy.\n3. Znak sprawy zawiera następujące elementy:\n1) oznaczenie komórki organizacyjnej;\n2) symbol klasyfikacyjny z wykazu akt;\n3) kolejny numer sprawy, wynikający ze spisu spraw;\n4) cztery cyfry roku kalendarzowego, w którym sprawa się rozpoczęła.\n4. Poszczególne elementy znaku sprawy umieszcza się w kolejności, o której mowa w ust. 3, i oddziela\nkropką w następujący sposób: ABC.123.77.2011, gdzie:\n1) ABC to oznaczenie komórki organizacyjnej;\n2) 123 to symbol klasyfikacyjny z wykazu akt;\n3) 77 to liczba określająca siedemdziesiątą siódmą sprawę rozpoczętą w 2011 r. w komórce organizacyjnej\noznaczonej ABC, w ramach symbolu klasyfikacyjnego 123;\n4) 2011 to oznaczenie roku, w którym sprawa się rozpoczęła.\n5. Oznaczenie komórki organizacyjnej, stanowiące element znaku sprawy, może być\nprzyporządkowane w jednym roku kalendarzowym tylko do jednej komórki organizacyjnej, niezależnie od\nzmian organizacyjnych w podmiocie.\n(…)\nRozdział 3\nCzynności kancelaryjne w systemie tradycyjnym\n(…)\n§ 53. 1. Spis spraw prowadzony w systemie tradycyjnym zawiera następujące dane:\n1) odnoszące się do całego spisu:\na) oznaczenie roku, w którym zostały założone sprawy znajdujące się w spisie,\nb) oznaczenie komórki organizacyjnej,\nc) symbol klasyfikacyjny z wykazu akt,\nd) hasło klasyfikacyjne z wykazu akt;\n2) odnoszące się do każdej sprawy w spisie:\na) liczbę porządkową,\nb) tytuł stanowiący zwięzłe odniesienie się do treści sprawy,\nc) nazwę podmiotu, od którego sprawa wpłynęła, jeżeli nie jest to sprawa własna,\nd) znak pisma wszczynającego sprawę, jeżeli nie jest to sprawa własna,\ne) datę pisma wszczynającego sprawę, jeżeli nie jest to sprawa własna,\nf) datę wszczęcia sprawy,\ng) datę ostatecznego załatwienia sprawy,\nh) uwagi zawierające oznaczenie prowadzącego sprawę oraz ewentualnie informacje dotyczące\nsposobu załatwienia sprawy.\n(…)\nZałącznik nr 2\nJEDNOLITY RZECZOWY WYKAZ AKT ORGANÓW GMINY I ZWIĄZKÓW MIĘDZYGMINNYCH\nORAZ URZĘDÓW OBSŁUGUJĄCYCH TE ORGANY I ZWIĄZKI\n(…)\nSymbole klasyfikacyjne\nHasło klasyfikacyjne\nOznaczenie\nkategorii\narchiwalnej\nUszczegółowienie\nhasła klasyfikacyjnego\nI\nII\nIII\nIV\n(…)\n5\nWYBORY, REFERENDA, SPISY\nPOWSZECHNE, SPRAWY SPOŁECZNE\nI OBYWATELSKIE, STAN CYWILNY,\nOBSŁUGA LUDNOŚCI I JEJ\nBEZPIECZEŃSTWO\n(…)\n53\nSprawy społeczne i obywatelskie\n(…)\n535\nStan cywilny\n5350\nStatystyka urodzeń, małżeństw, zgonów\nA\n5351\nRejestracja aktów urodzenia, małżeństwa, zgonu i ich\nzmiany\nA\n5352\nUnieważnienie, sprostowanie, ustalenie treści,\nodtworzenie i uzupełnienie treści aktu stanu\ncywilnego\nB5*\n* podana kwalifikacja jest\nobowiązująca, jeżeli\nwłaściwa dokumentacja z\ntych spraw została\nodłożona do akt\nzbiorowych\n5353\nWpisywanie akt stanu cywilnego sporządzonych za\ngranicą do polskich ksiąg\nB10*\n* podana kwalifikacja jest\nobowiązująca, jeżeli\nwłaściwa dokumentacja z\ntych spraw została\nodłożona do akt\nzbiorowych\n5354\nZezwolenia na zawarcie małżeństwa przed upływem\nmiesiąca\nB5*\n* podana kwalifikacja jest\nobowiązująca, jeżeli\nwłaściwa dokumentacja z\ntych spraw została\nodłożona do akt\nzbiorowych\n5355\nZmiany imion i nazwisk\nB10*\n* podana kwalifikacja jest\nobowiązująca, jeżeli\nwłaściwa dokumentacja z\ntych spraw została\nodłożona do akt\nzbiorowych\n(…)\nURZĄD MIASTA PSZÓW\nKARTA INFORMACYJNA\nZMIANA IMIENIA LUB NAZWISKA\nZMIANA IMIENIA\nŹródło: www.pszow.pl\nData wydania: 01.03.2016 r.\nWersja nr 1\nWYMAGANE DOKUMENTY:\n1. Wniosek o zmianę imienia wraz z uzasadnieniem.\n2. Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej.\n3. Do wglądu: dokument stwierdzający tożsamość wnioskodawcy, gdy wniosek składany jest osobiście.\nOPŁATY:\n37 zł - opłata skarbowa za wydanie decyzji.\nZapłaty opłaty skarbowej należy dokonać przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Pszów\nNr 34 8470 0001 2038 0026 2352 0001\nMIEJSCE ZŁOŻENIA DOKUMENTU:\nUrząd Stanu Cywilnego w Pszowie, ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów\nJEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:\nUrząd Stanu Cywilnego w Pszowie.\nTERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:\n1.\ndo 1 miesiąca\n2.\ndo 2 miesięcy sprawy szczególnie skomplikowane.\nTRYB ODWOŁAWCZY:\nOd decyzji wydanej przez Kierownika USC w Pszowie, przysługuje odwołanie do Wojewody Śląskiego za\npośrednictwem Kierownika USC, w terminie 14 od dnia jej doręczenia.\nUWAGI:\n1.\nZmiana imienia małoletniego dziecka następuje na pisemny wniosek przedstawiciela ustawowego\ndziecka, za zgodą drugiego z rodziców, chyba, że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych,\nnie żyje bądź jest pozbawiony władzy rodzicielskiej (należy przedstawić prawomocne postanowienie\nsądu). W razie braku porozumienia między rodzicami każde z nich może zwrócić się o rozstrzygnięcie\ndo sądu. Decyzja, co do zmiany imienia małoletniego dziecka zapada po uprawomocnieniu się\npostanowienia sądu.\n2.\nW przypadku złożenia wniosku o zmianę imienia małoletniego dziecka przez jednego z rodziców\nwymagana jest zgoda drugiego rodzica wyrażona osobiście przed Kierowaniem lub Zastępcą\nKierownika USC bądź w formie pisemnej z podpisem potwierdzonym notarialnie.\n3.\nGdy dziecko skończyło 13 lat potrzebna jest jego pisemna zgoda wyrażona osobiście przed\nKierownikiem lub Zastępcą Kierownika USC bądź w formie pisemnej z podpisem potwierdzonym\nnotarialnie.\n4.\nJeżeli wnioskodawca i jego małoletnie dzieci nie posiadają aktów stanu cywilnego sporządzonych na\nterytorium RP wraz z wnioskiem o zmianę imienia składa się wniosek o transkrypcję zagranicznych\ndokumentów stanu cywilnego.\n5.\nPo zmianie można mieć najwyżej dwa imiona.\n6.\nZwolnione z opłaty skarbowej są decyzje o zmianie imienia, jeżeli wnioskodawca udokumentuje stan\nubóstwa.\n7. Zmiany imienia można dokonać wyłącznie z ważnych powodów, w szczególności, gdy dotyczą\nzmiany:\na) imienia ośmieszającego,\nb) na imię używane,\nc) na imię, które zostało bezprawnie zmienione,\nd) na imię noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo również się posiada.\n8. Zmiana imienia następuje na wniosek osoby ubiegającej się o zmianę.\n9. Wniosek o zmianę imienia składa się do wybranego Kierownika USC (lub jego Zastępcy)\n10. Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia mogą złożyć za pośrednictwem Konsula RP.\nPODSTAWA PRAWNA:\n1. Ustawa z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska.\n2. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.\n3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego.\nZAŁĄCZNIKI:\n1. Wniosek o zmianę imienia/nazwiska osoby pełnoletniej.\n2. Wniosek o zmianę imienia/nazwiska osoby małoletniej.\nInformacje uzupełniające Kartę Informacyjną:\n1. Komórką organizacyjną rozpatrującą wniosek o zmianę imienia lub nazwiska jest Urząd Stanu\nCywilnego (symbol komórki organizacyjnej - USC) w Pszowie;\nadres: ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów.\nGodziny przyjęć interesantów: poniedziałek - piątek 08.00-16.00.\n2. Organem\nwydającym\ndecyzję\njest\nKierownik\nUrzędu\nStanu\nCywilnego\nw\nPszowie;\nadres: ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów.\nWNIOSEK\no zmianę imienia/nazwiska osoby małoletniej\nAnna Michalak\nPszów, dnia 14 czerwca 2018 r.\n( imiona i nazwisko wnioskodawcy)\nul. Brzozowa 12\n( adres do korespondencji\n44-370 Pszów\n(kod pocztowy - miejscowość )\n579 675 431\n( tel. kontaktowy )\nPESEL dziecka 03211206244\nMiejsce sporządzenia aktu urodzenia dziecka\nUSC w Pszowie\nKierownik Urzędu Stanu Cywilnego\nTryb odbioru decyzji:\nw Pszowie\n1. osobiście\n2. pocztą\nZwracam się z prośbą o zmianę:\n* imienia/imion Dżesika Daria na imię/imiona Daria\n* nazwiska na nazwisko\ndla mojego syna//mojej córki Dżesiki Darii Michalak\n*/ właściwe wypełnić\nUZASADNIENIE\nZwracam się z prośbą o zmianę imienia mojej 14 letniej córki, która nosi imiona Dżesika Daria na imię\nDaria. Prośbę swoją motywuję tym, że najbliższa rodzina, krewni i znajomi od najmłodszych lat zwracając\nsię do niej używają imienia Daria. Rówieśnicy dokuczają córce z powodu imienia i jego pisowni, co\npowoduje, że nie chce chodzić do szkoły. Nauczyciele, by nie sprawiać córce dodatkowych przykrości,\nrównież używają imienia Daria. Ze względu na dobro mojej córki proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej\nprośby.\nAnna Michalak\n( czytelny podpis wnioskodawcy\n*/druk dwustronny\nWpłynęło 14 czerwca 2018 r.\nUrząd Stanu Cywilnego\nw Pszowie\nNr 155.2018\nZgoda drugiego rodzica\nJa, niżej podpisana/y wyrażam zgodę na zmianę imienia/imion/nazwiska mojego\nsyna/mojej córki\nna imię/imiona/nazwisko\nEgz.\ndecyzji\nprzeznaczonej\ndla\nmnie\nodbiorę:\nosobiście,\npocztą\nna\nadres\n( czytelny podpis drugiego rodzica)\nZgoda dziecka (wymagana po ukończeniu przez dziecko 13 lat)\nJa, niżej podpisana/y wyrażam zgodę na zmianę mojego\nimienia/imion/nazwiska\nna imię/imiona/nazwisko\n( czytelny podpis dziecka)\nOŚWIADCZENIE\nJa, niżej podpisana/y oświadczam, że nie złożyłam/łem wcześniej w tej samej sprawie wniosku do innego\nkierownika urzędu stanu cywilnego oraz nie została wydana już decyzja odmowa.\nPouczenie\nZostałam/łem poinformowana/y, że dzień złożenia wniosku, jest dniem wszczęcia przez Kierownika USC\nw Pszowie postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie (zgodnie z art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca\n1960 roku kodeks postępowania administracyjnego. Dz.U. z 2016.23 j.t.)\n( czytelny podpis wnioskodawcy)\nOpłata skarbowa za wydanie decyzji w sprawie zmiany imienia\nPolecenie przelewu / wpłata gotówkowa\nnazwa odbiorcy\nU R Z Ą D\nM I\nA S T A\nP S Z Ó W\nP S Z O W S K A\n5 3 4\n4 4 - 3 7 0\nP S Z Ó W\n3\n4\n8\n4\n7 0 0 0 0 1 2\n0\n3\n8\n0 0 2 6 2 3 5 2 0 0 0 1\nwaluta\nkwota\nW P\nP L N\n3 7 ,\n0 0\nnr rachunku zleceniodawcy / przelew / kwota słownie\ntrzydzieści siedem zł, 00 / 100\nnazwa zleceniodawcy\nA N N A\nM I\nC H A L A K\nB R Z O Z O W A\n1 2\n4 4 -\n3 7 0\nP S Z Ó W\nTytułem\nOpłata skarbowa za wydanie decyzji w sprawie zmiany imienia\nAnna Michalak\n14.06.2018 r.\nPieczęć, data i podpis zleceniodawcy\nOpłata: 5,30 zł\nPodpis: A. Jaworski\nCzas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 180 minut.\nOcenie będą podlegać 4 rezultaty:\n Spis spraw,\n Wezwanie do usunięcia braków we wniosku,\n Decyzja administracyjna w przedmiotowej sprawie,\n Metryka sprawy.\nBank\nSpółdzielczy\nw Pszowie\n14.06.2018\nFormularz\nSPIS SPRAW\nrok\n(referent)\n(Symbol\nkomórki\norganizacyjnej)\n(oznaczenie\nteczki)\n(tytuł teczki wg wykazu akt)\nL.p.\nSPRAWA\n(krótka treść)\nOD KOGO WPŁYNĘŁA\nDATA\nU W A G I\n(sposób\nzałatwienia)\nwszczęcia\nsprawy\nostatecznego\nzałatwienia\nznak sprawy\nz dnia\nFormularz\nWezwanie do usunięcia braków we wniosku\nPszów, 15 czerwca 2018 r.\n(Miejscowość i data)\n(nazwa i adres organu administracji)\n(znak sprawy)\n(imię i nazwisko wnioskodawcy)\n(adres wnioskodawcy)\nWezwanie do usunięcia braków we wniosku\nNa podstawie art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania\nadministracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.) wzywa się wnioskodawcę do usunięcia braków we\nwniosku złożonym w dniu r w sprawie\nBrak we wniosku polega na:\nWskazane powyżej braki we wniosku należy usunąć w terminie dni od dnia otrzymania wezwania.\nW\ncelu\nusunięcia\nbraków\nwe\nwniosku\nnależy\nw\nwyznaczonym\nterminie\nzgłosić\nsię\ndo\nNieusunięcie braków we wniosku w wyznaczonym terminie spowoduje\nOtrzymują:\n(podpis)\nFormularz\nDecyzja administracyjna w przedmiotowej sprawie\nPszów, 26 czerwca 2018 r.\n(Miejscowość i data)\n(nazwa i adres organu)\n(znak sprawy)\nimię, nazwisko i adres wnioskodawcy\nDECYZJA\nNa podstawie art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia\ni nazwiska (tj. Dz.U. z 2016 r., poz. 10) i art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania\nadministracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia\nPani\nzam , w sprawie zmiany imienia\njej małoletniej córki Dżesiki Darii Michalak\nORZEKAM\nUZASADNIENIE\nPOUCZENIE\n(podpis i pieczęć urzędowa)\nOtrzymują:\nFormularz\nMETRYKA SPRAWY\nOznaczenie sprawy1)\nTytuł sprawy2)\nLp.\nData podjętej\nczynności\nOznaczenie osoby\npodejmującej daną\nczynność3)\nOkreślenie\npodejmowanej\nczynności\nWskazanie identyfikatora\ndokumentu w aktach sprawy, do\nktórego odnosi się dana czynność4)\n1)\nData wszczęcia lub znak sprawy.\n2)\nZwięzłe określenie przedmiotu sprawy.\n3)\nNumer PESEL zdającego.\n4)\nWskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą)\nbądź znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana\nczynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem\nw metryce sprawy.","answer":null,"answer_text":null,"solution":null,"image":"img/a68-2018-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad-PE.webp","solution_image":null,"topics":null,"page_from":2,"source":"ocr","answer_source":null,"answer_text_source":null,"solution_source":null,"text_source":"ocr","source_label":"A68 · Egzamin zawodowy · czerwiec 2018","subject_label":"a68","category_label":"Egzamin zawodowy","text_html":"

Zadanie egzaminacyjne
W dniu 14 czerwca 2018 r. do Urzędu Stanu Cywilnego w Pszowie wpłynął wniosek Anny Michalak o zmianę
imienia jej 14-letniej córki. Pani Anna Michalak wraz z mężem Andrzejem Michalakiem prowadzą wspólne
gospodarstwo domowe.
Zarejestruj wniosek o zmianę imienia na formularzu - Spis spraw. W pozycji referent wpisz swój numer
PESEL.
Wniosek Pani Anny Michalak jest pierwszą sprawą z zakresu zmiany imion i nazwisk, która wpłynęła
w 2018 roku do Urzędu Stanu Cywilnego w Pszowie.
Sprawdź kompletność złożonych dokumentów. W przypadku stwierdzenia braków sporządź wezwanie do ich
usunięcia w terminie 9 dni na formularzu - Wezwanie do usunięcia braków we wniosku. W miejscu
przeznaczonym na podpis osoby upoważnionej wpisz swój numer PESEL.
Przyjmując założenie, że braki w złożonych dokumentach zostały usunięte w wyznaczonym terminie i organ
administracji uznał, że zgodnie z ustawą z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska
(tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 10) może wydać decyzję o zmianie imienia córki wnioskodawczyni, sporządź do
podpisu przez upoważnioną osobę decyzję administracyjną w przedmiotowej sprawie. Formularz do
sporządzenia decyzji jest zamieszczony w arkuszu egzaminacyjnym. Miejsce przeznaczone na złożenie
podpisu i pieczęć organu wydającego decyzję pozostaw niewypełnione.
Załóż metrykę załatwianej sprawy na formularzu - Metryka sprawy zgodnie z podejmowanymi czynnościami
w postępowaniu administracyjnym. W miejscu przeznaczonym na oznaczenie osoby podejmującej daną
czynność wpisz swój numer PESEL.
Do wykonania zadania należy zastosować przepisy prawa zamieszczone w arkuszu egzaminacyjnym.
Wyciąg z ustawy z dnia 17 października 2008 r.
o zmianie imienia i nazwiska
(tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 10)
(…)
Art. 3. W rozumieniu ustawy:

\n
  1. zmiana imienia oznacza zastąpienie wybranego imienia innym imieniem, zastąpienie dwóch imion jednym
\n

imieniem lub odwrotnie, dodanie drugiego imienia, zmianę pisowni imienia lub imion lub zmianę kolejności
imion;

\n
  1. zmiana nazwiska oznacza zmianę na inne nazwisko, zmianę pisowni nazwiska lub zmianę nazwiska ze
\n

względu na formę właściwą dla rodzaju żeńskiego lub męskiego;

\n
  1. członkiem rodziny jest małżonek i wstępny osoby ubiegającej się o zmianę imienia lub nazwiska.
\n

Art. 4. 1. Zmiany imienia lub nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów,
w szczególności gdy dotyczą zmiany:

\n
  1. imienia lub nazwiska ośmieszającego albo nielicującego z godnością człowieka;
  2. na imię lub nazwisko używane;
  3. na imię lub nazwisko, które zostało bezprawnie zmienione;
  4. na imię lub nazwisko noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo również się
\n

posiada.

\n
  1. Zmiany imienia lub nazwiska cudzoziemca, który uzyskał w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy,
\n

można dokonać wyłącznie ze szczególnie ważnych powodów związanych z zagrożeniem jego prawa do życia,
zdrowia, wolności lub bezpieczeństwa osobistego.
(…)
Art. 6. 1. Po zmianie nazwiska, z zastrzeżeniem art. 4 ust. 1 pkt 4, nazwisko nie może składać się
z więcej niż dwóch członów.

\n
  1. Po zmianie imienia można mieć najwyżej dwa imiona.
\n

(…)
Art. 8. 1. Zmiana nazwiska obojga rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci, które zrodzą
się z tego małżeństwa.

\n
  1. Zmiana nazwiska lub nazwiska rodowego jednego z rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci,
\n

które pochodzą od tych samych rodziców, pod warunkiem że drugi z rodziców wyraził na to zgodę, chyba że
nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych lub jest pozbawiony władzy rodzicielskiej albo nie żyje.
Jeżeli w chwili zmiany nazwiska dziecko ukończyło 13 lat, do zmiany nazwiska dziecka jest potrzebne także
wyrażenie zgody przez dziecko.

\n
  1. W przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka każde z nich może zwrócić się do sądu
\n

opiekuńczego o wyrażenie zgody na zmianę nazwiska dziecka.

\n
  1. Zgodę na zmianę nazwiska dziecko wyraża osobiście przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego albo jego
\n

zastępcą lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Dzieci zamieszkałe poza granicami
Rzeczypospolitej Polskiej mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej Polskiej.

\n
  1. Rodzic wyraża zgodę na zmianę nazwiska dziecka osobiście przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego
\n

albo jego zastępcą lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym. Osoby zamieszkałe poza
granicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula Rzeczypospolitej
Polskiej.
Art. 9. 1. Zmiana imienia lub nazwiska następuje na wniosek osoby ubiegającej się o zmianę, zwanej
dalej „wnioskodawcą”.

\n
  1. Zmiana imienia lub nazwiska małoletniego dziecka następuje na wniosek przedstawiciela ustawowego
\n

dziecka. Przepisy art. 8 ust. 2-5 stosuje się odpowiednio.
Art. 10. 1. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się do wybranego kierownika urzędu stanu
cywilnego.

\n
  1. Osoby zamieszkałe poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej mogą złożyć za pośrednictwem konsula
\n

Rzeczypospolitej Polskiej wniosek o zmianę imienia lub nazwiska, wskazując kierownika urzędu stanu
cywilnego, któremu wniosek ma zostać przekazany.
Art. 11. 1. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska zawiera:

\n
  1. dane osoby, której zmiana dotyczy:
\n

a) imię (imiona) i nazwisko oraz nazwisko rodowe,
b) wskazanie kierownika urzędu stanu cywilnego, który sporządził akt urodzenia oraz akt małżeństwa, jeżeli
zmiana imienia lub nazwiska będzie dotyczyła tego aktu,
c) numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności, zwany dalej „numerem PESEL”,
jeżeli został nadany;

\n
  1. imię lub nazwisko, na jakie ma nastąpić zmiana;
  2. wskazanie miejsca sporządzenia aktu urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana imienia lub nazwiska
\n

będzie dotyczyła tych aktów;

\n
  1. adres do korespondencji wnioskodawcy;
  2. uzasadnienie;
  3. oświadczenie wnioskodawcy, że w tej samej sprawie nie złożył wcześniej wniosku do innego kierownika
\n

urzędu stanu cywilnego lub nie została wydana już decyzja odmowna.
(…)
Art. 12. 1. Decyzję o zmianie imienia lub nazwiska bądź decyzję o odmowie zmiany imienia lub nazwiska
wydaje kierownik urzędu stanu cywilnego, do którego został złożony wniosek, albo jego zastępca.

\n
  1. Decyzja o zmianie imienia lub nazwiska podlega natychmiastowemu wykonaniu.
\n

(…)
Art. 14. 1. Określone w ustawie zadania i kompetencje kierownika urzędu stanu cywilnego są zadaniami
z zakresu administracji rządowej.
( )

\n
  1. Wojewoda jest organem wyższego stopnia w sprawach prowadzonych na podstawie ustawy.
\n

(…)
Wyciąg z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej
(Dz.U. z 2016 r., poz. 1827 z późn. zm.)
Rozdział 1
Przedmiot opłaty skarbowej
Art. 1. 1. Opłacie skarbowej podlega:

\n
  1. w sprawach indywidualnych z zakresu administracji publicznej:
\n

a) dokonanie czynności urzędowej na podstawie zgłoszenia lub na wniosek,
b) wydanie zaświadczenia na wniosek,
c) wydanie zezwolenia (pozwolenia, koncesji);
(…)
Załącznik do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r.
WYKAZ PRZEDMIOTÓW OPŁATY SKARBOWEJ, STAWKI TEJ OPŁATY ORAZ ZWOLNIENIA
Część
Przedmiot opłaty skarbowej
Stawka
Zwolnienia
1
2
3
4
I.
Dokonanie czynności urzędowej
(…)

\n
  1. Decyzja o zmianie nazwiska i imienia
\n

(imion) albo nazwiska lub imienia
(imion)
37 zł
(…)
(…)
(…)
Wyciąg z ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.
Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.)
DZIAŁ I
Przepisy ogólne
( )
Rozdział 9
Wezwania
(…)
Art. 54. § 1. W wezwaniu należy wskazać:

\n
  1. nazwę i adres organu wzywającego;
  2. imię i nazwisko wzywanego;
  3. w jakiej sprawie oraz w jakim charakterze i w jakim celu zostaje wezwany;
  4. czy wezwany powinien się stawić osobiście lub przez pełnomocnika, czy też może złożyć wyjaśnienie
\n

lub zeznanie na piśmie lub w formie dokumentu elektronicznego;

\n
  1. termin, do którego żądanie powinno być spełnione, albo dzień, godzinę i miejsce stawienia się
\n

wezwanego lub jego pełnomocnika;

\n
  1. skutki prawne niezastosowania się do wezwania.
\n

§ 2. Wezwanie powinno być opatrzone podpisem pracownika organu wzywającego, z podaniem
imienia, nazwiska i stanowiska służbowego podpisującego lub, jeżeli dokonywane jest z użyciem dokumentu
elektronicznego, powinno być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
( )
DZIAŁ II
Postępowanie
Rozdział 1
Wszczęcie postępowania
Art.61. § 1. Postępowanie administracyjne wszczyna się na żądanie strony lub z urzędu.
(…)
§ 3. Datą wszczęcia postępowania na żądanie strony jest dzień doręczenia żądania organowi
administracji publicznej.
(…)
§ 4. O wszczęciu postępowania z urzędu lub na żądanie jednej ze stron należy zawiadomić wszystkie
osoby będące stronami w sprawie.
(…)
Art. 64. § 1. Jeżeli w podaniu nie wskazano adresu wnoszącego i nie ma możności ustalenia tego
adresu na podstawie posiadanych danych, podanie pozostawia się bez rozpoznania.
§ 2. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać
wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że
nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.
(…)
Rozdział 2
Metryki, protokoły i adnotacje
Art. 66a. § 1. W aktach sprawy zakłada się metrykę sprawy w formie pisemnej lub elektronicznej.
§ 2. W treści metryki sprawy wskazuje się wszystkie osoby, które uczestniczyły w podejmowaniu
czynności w postępowaniu administracyjnym oraz określa się wszystkie podejmowane przez te osoby
czynności wraz z odpowiednim odesłaniem do dokumentów zachowanych w formie pisemnej lub
elektronicznej określających te czynności.
§ 3. Metryka sprawy, wraz z dokumentami do których odsyła, stanowi obowiązkową część akt sprawy
i jest na bieżąco aktualizowana.
§ 4. Minister właściwy do spraw administracji publicznej określa, w drodze rozporządzenia, wzór
i sposób prowadzenia metryki sprawy, uwzględniając treść i formę metryki określoną w § 1 i 2 oraz obowiązek
bieżącej aktualizacji metryki, a także, aby w oparciu o treść metryki było możliwe ustalenie treści czynności
w postępowaniu administracyjnym podejmowanych w sprawie przez poszczególne osoby.
(…)
Rozdział 7
Decyzje
Art. 104. § 1. Organ administracji publicznej załatwia sprawę przez wydanie decyzji, chyba że przepisy
kodeksu stanowią inaczej.
§ 2. Decyzje rozstrzygają sprawę co do jej istoty w całości lub w części albo w inny sposób kończą
sprawę w danej instancji.
(…)
Art. 107. § 1. Decyzja zawiera:

\n
  1. oznaczenie organu administracji publicznej;
  2. datę wydania;
  3. oznaczenie strony lub stron;
  4. powołanie podstawy prawnej;
  5. rozstrzygnięcie;
  6. uzasadnienie faktyczne i prawne;
  7. pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie oraz o prawie do zrzeczenia się odwołania
\n

i skutkach zrzeczenia się odwołania;

\n
  1. podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego pracownika organu
\n

upoważnionego do wydania decyzji, a jeżeli decyzja wydana została w formie dokumentu
elektronicznego - kwalifikowany podpis elektroniczny;

\n
  1. w przypadku decyzji w stosunku do której może być wniesione powództwo do sądu powszechnego,
\n

sprzeciw od decyzji lub skarga do sądu administracyjnego - pouczenie o dopuszczalności wniesienia
powództwa, sprzeciwu od decyzji lub skargi oraz wysokość opłaty od powództwa lub wpisu od skargi
lub sprzeciwu od decyzji, jeżeli mają one charakter stały, albo podstawie do wyliczenia opłaty lub
wpisu o charakterze stosunkowym, a także możliwości ubiegania się przez stronę o zwolnienie od
kosztów albo przyznanie prawa pomocy.
§ 2. Przepisy szczególne mogą określać także inne składniki, które powinna zawierać decyzja.
§ 3. Uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ
uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom
odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej
decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.
§ 4. Można odstąpić od uzasadnienia decyzji, gdy uwzględnia ona w całości żądanie strony; nie dotyczy
to jednak decyzji rozstrzygających sporne interesy stron oraz decyzji wydanych na skutek odwołania.
(…)
Rozdział 10
Odwołania
(…)
Art. 127 a § 1. W trakcie biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do
wniesienia odwołania wobec organu administracji publicznej, który wydał decyzję.
§ 2. Z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do
wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania, decyzja staje się ostateczna i prawomocna.
(…)
Art. 130 § 1. Przed upływem terminu do wniesienia odwołania decyzja nie ulega wykonaniu.
§ 2. Wniesienie odwołania w terminie wstrzymuje wykonanie decyzji.
§ 3. Przepisów § 1 i 2 nie stosuje się w przypadkach, gdy:

\n
  1. decyzji został nadany rygor natychmiastowej wykonalności (…);
  2. decyzja podlega natychmiastowemu wykonaniu z mocy ustawy.
\n

§ 4. Decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania, jeżeli jest zgodna
z żądaniem wszystkich stron lub jeżeli wszystkie strony zrzekły się prawa do wniesienia odwołania.
(…)
Rozporządzenie Ministra Administracji i Cyfryzacji
z dnia 6 marca 2012 r. w sprawie wzoru i sposobu sporządzania metryki sprawy
(Dz. U. z dnia 7 marca 2012 r. poz. 250)
Na podstawie art. 66a § 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1. 1. Metryka sprawy, wraz z dokumentami, do których odsyła, stanowi obowiązkową część akt sprawy
i jest na bieżąco aktualizowana.

\n
  1. Metryka sprawy prowadzona jest w formie pisemnej lub elektronicznej.
\n

(…)
§ 3. 1. Jeżeli dokumentacja odzwierciedlająca przebieg załatwiania spraw nie powstaje w systemie
teleinformatycznym, (…), to metrykę sporządza się w formie tabeli, odnotowując w niej poszczególne
czynności w sprawie. Wzór tabeli stanowi załącznik do rozporządzenia.

\n
  1. Tabelę, o której mowa w ust. 1, można wypełniać odręcznie lub w formie elektronicznej, dołączając
\n

jej wydruk do akt sprawy po wykonaniu ostatniej czynności w sprawie lub w razie zaistnienia takiej potrzeby.
(…)
Załącznik do rozporządzenia Ministra Administracji
i Cyfryzacji z dnia 6 marca 2012 r. (poz. 250)
WZÓR
METRYKA SPRAWY
Oznaczenie sprawy1)
Tytuł sprawy2)
Lp.
Data podjętej
czynności
Oznaczenie osoby
podejmującej daną
czynność3)
Określenie
podejmowanej
czynności
Wskazanie identyfikatora
dokumentu w aktach sprawy,
do którego odnosi się dana
czynność4)

\n
  1. Data wszczęcia lub znak sprawy.
  2. Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy.
  3. Nazwisko, imię, stanowisko.
  4. Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) bądź
\n

znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność.
Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy.
Wyciąg z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 18 stycznia 2011 r.
w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie
organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych
(Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67)
Na podstawie art. 6 ust. 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach
(Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
§ 1.1. Rozporządzenie określa:

\n
  1. instrukcję kancelaryjną,
  2. sposób klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji w formie jednolitych rzeczowych wykazów akt,
  3. instrukcję w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, zwaną dalej „instrukcją
\n

archiwalną”,
dla organów gminy i związków międzygminnych, organów powiatu, organów samorządu województwa
i organów zespolonej administracji rządowej w województwie, a także urzędów obsługujących te organy,
zwanych dalej „podmiotami”.
(…)
§ 4.1. Dokumentacja powstająca w podmiocie i do niego napływająca jest klasyfikowana i kwalifikowana na
podstawie jednolitego rzeczowego wykazu akt, zwanego dalej „wykazem akt”, przez oznaczanie, rejestrację
i łączenie dokumentacji w akta spraw albo jej grupowanie jako dokumentacji nietworzącej akt spraw.

\n
  1. Wykaz akt dla:
  2. organów gmin i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki stanowi
\n

załącznik nr 2 do rozporządzenia;
(…)
Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 18 stycznia 2011 r. (poz. 67)
Załącznik nr 1
Rozdział 1
Przepisy ogólne
(…)
§ 5.1. Dokumentacja tworząca akta sprawy, to dokumentacja, która została przyporządkowana do
sprawy i otrzymała znak sprawy.

\n
  1. Znak sprawy jest stałą cechą rozpoznawczą całości akt danej sprawy.
  2. Znak sprawy zawiera następujące elementy:
  3. oznaczenie komórki organizacyjnej;
  4. symbol klasyfikacyjny z wykazu akt;
  5. kolejny numer sprawy, wynikający ze spisu spraw;
  6. cztery cyfry roku kalendarzowego, w którym sprawa się rozpoczęła.
  7. Poszczególne elementy znaku sprawy umieszcza się w kolejności, o której mowa w ust. 3, i oddziela
\n

kropką w następujący sposób: ABC.123.77.2011, gdzie:

\n
  1. ABC to oznaczenie komórki organizacyjnej;
  2. 123 to symbol klasyfikacyjny z wykazu akt;
  3. 77 to liczba określająca siedemdziesiątą siódmą sprawę rozpoczętą w 2011 r. w komórce organizacyjnej
\n

oznaczonej ABC, w ramach symbolu klasyfikacyjnego 123;

\n
  1. 2011 to oznaczenie roku, w którym sprawa się rozpoczęła.
  2. Oznaczenie komórki organizacyjnej, stanowiące element znaku sprawy, może być
\n

przyporządkowane w jednym roku kalendarzowym tylko do jednej komórki organizacyjnej, niezależnie od
zmian organizacyjnych w podmiocie.
(…)
Rozdział 3
Czynności kancelaryjne w systemie tradycyjnym
(…)
§ 53. 1. Spis spraw prowadzony w systemie tradycyjnym zawiera następujące dane:

\n
  1. odnoszące się do całego spisu:
\n

a) oznaczenie roku, w którym zostały założone sprawy znajdujące się w spisie,
b) oznaczenie komórki organizacyjnej,
c) symbol klasyfikacyjny z wykazu akt,
d) hasło klasyfikacyjne z wykazu akt;

\n
  1. odnoszące się do każdej sprawy w spisie:
\n

a) liczbę porządkową,
b) tytuł stanowiący zwięzłe odniesienie się do treści sprawy,
c) nazwę podmiotu, od którego sprawa wpłynęła, jeżeli nie jest to sprawa własna,
d) znak pisma wszczynającego sprawę, jeżeli nie jest to sprawa własna,
e) datę pisma wszczynającego sprawę, jeżeli nie jest to sprawa własna,
f) datę wszczęcia sprawy,
g) datę ostatecznego załatwienia sprawy,
h) uwagi zawierające oznaczenie prowadzącego sprawę oraz ewentualnie informacje dotyczące
sposobu załatwienia sprawy.
(…)
Załącznik nr 2
JEDNOLITY RZECZOWY WYKAZ AKT ORGANÓW GMINY I ZWIĄZKÓW MIĘDZYGMINNYCH
ORAZ URZĘDÓW OBSŁUGUJĄCYCH TE ORGANY I ZWIĄZKI
(…)
Symbole klasyfikacyjne
Hasło klasyfikacyjne
Oznaczenie
kategorii
archiwalnej
Uszczegółowienie
hasła klasyfikacyjnego
I
II
III
IV
(…)
5
WYBORY, REFERENDA, SPISY
POWSZECHNE, SPRAWY SPOŁECZNE
I OBYWATELSKIE, STAN CYWILNY,
OBSŁUGA LUDNOŚCI I JEJ
BEZPIECZEŃSTWO
(…)
53
Sprawy społeczne i obywatelskie
(…)
535
Stan cywilny
5350
Statystyka urodzeń, małżeństw, zgonów
A
5351
Rejestracja aktów urodzenia, małżeństwa, zgonu i ich
zmiany
A
5352
Unieważnienie, sprostowanie, ustalenie treści,
odtworzenie i uzupełnienie treści aktu stanu
cywilnego
B5*

\n\n

obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja z
tych spraw została
odłożona do akt
zbiorowych
5353
Wpisywanie akt stanu cywilnego sporządzonych za
granicą do polskich ksiąg
B10*

\n\n

obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja z
tych spraw została
odłożona do akt
zbiorowych
5354
Zezwolenia na zawarcie małżeństwa przed upływem
miesiąca
B5*

\n\n

obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja z
tych spraw została
odłożona do akt
zbiorowych
5355
Zmiany imion i nazwisk
B10*

\n\n

obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja z
tych spraw została
odłożona do akt
zbiorowych
(…)
URZĄD MIASTA PSZÓW
KARTA INFORMACYJNA
ZMIANA IMIENIA LUB NAZWISKA
ZMIANA IMIENIA
Źródło: www.pszow.pl
Data wydania: 01.03.2016 r.
Wersja nr 1
WYMAGANE DOKUMENTY:

\n
  1. Wniosek o zmianę imienia wraz z uzasadnieniem.
  2. Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej.
  3. Do wglądu: dokument stwierdzający tożsamość wnioskodawcy, gdy wniosek składany jest osobiście.
\n

OPŁATY:
37 zł - opłata skarbowa za wydanie decyzji.
Zapłaty opłaty skarbowej należy dokonać przelewem na rachunek bankowy Urzędu Miasta Pszów
Nr 34 8470 0001 2038 0026 2352 0001
MIEJSCE ZŁOŻENIA DOKUMENTU:
Urząd Stanu Cywilnego w Pszowie, ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów
JEDNOSTKA ODPOWIEDZIALNA:
Urząd Stanu Cywilnego w Pszowie.
TERMIN ZAŁATWIENIA SPRAWY:
1.
do 1 miesiąca
2.
do 2 miesięcy sprawy szczególnie skomplikowane.
TRYB ODWOŁAWCZY:
Od decyzji wydanej przez Kierownika USC w Pszowie, przysługuje odwołanie do Wojewody Śląskiego za
pośrednictwem Kierownika USC, w terminie 14 od dnia jej doręczenia.
UWAGI:
1.
Zmiana imienia małoletniego dziecka następuje na pisemny wniosek przedstawiciela ustawowego
dziecka, za zgodą drugiego z rodziców, chyba, że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych,
nie żyje bądź jest pozbawiony władzy rodzicielskiej (należy przedstawić prawomocne postanowienie
sądu). W razie braku porozumienia między rodzicami każde z nich może zwrócić się o rozstrzygnięcie
do sądu. Decyzja, co do zmiany imienia małoletniego dziecka zapada po uprawomocnieniu się
postanowienia sądu.
2.
W przypadku złożenia wniosku o zmianę imienia małoletniego dziecka przez jednego z rodziców
wymagana jest zgoda drugiego rodzica wyrażona osobiście przed Kierowaniem lub Zastępcą
Kierownika USC bądź w formie pisemnej z podpisem potwierdzonym notarialnie.
3.
Gdy dziecko skończyło 13 lat potrzebna jest jego pisemna zgoda wyrażona osobiście przed
Kierownikiem lub Zastępcą Kierownika USC bądź w formie pisemnej z podpisem potwierdzonym
notarialnie.
4.
Jeżeli wnioskodawca i jego małoletnie dzieci nie posiadają aktów stanu cywilnego sporządzonych na
terytorium RP wraz z wnioskiem o zmianę imienia składa się wniosek o transkrypcję zagranicznych
dokumentów stanu cywilnego.
5.
Po zmianie można mieć najwyżej dwa imiona.
6.
Zwolnione z opłaty skarbowej są decyzje o zmianie imienia, jeżeli wnioskodawca udokumentuje stan
ubóstwa.

\n
  1. Zmiany imienia można dokonać wyłącznie z ważnych powodów, w szczególności, gdy dotyczą
\n

zmiany:
a) imienia ośmieszającego,
b) na imię używane,
c) na imię, które zostało bezprawnie zmienione,
d) na imię noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo również się posiada.

\n
  1. Zmiana imienia następuje na wniosek osoby ubiegającej się o zmianę.
  2. Wniosek o zmianę imienia składa się do wybranego Kierownika USC (lub jego Zastępcy)
  3. Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia mogą złożyć za pośrednictwem Konsula RP.
\n

PODSTAWA PRAWNA:

\n
  1. Ustawa z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska.
  2. Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
  3. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r.- Kodeks postępowania administracyjnego.
\n

ZAŁĄCZNIKI:

\n
  1. Wniosek o zmianę imienia/nazwiska osoby pełnoletniej.
  2. Wniosek o zmianę imienia/nazwiska osoby małoletniej.
\n

Informacje uzupełniające Kartę Informacyjną:

\n
  1. Komórką organizacyjną rozpatrującą wniosek o zmianę imienia lub nazwiska jest Urząd Stanu
\n

Cywilnego (symbol komórki organizacyjnej - USC) w Pszowie;
adres: ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów.
Godziny przyjęć interesantów: poniedziałek - piątek 08.00-16.00.

\n
  1. Organem
\n

wydającym
decyzję
jest
Kierownik
Urzędu
Stanu
Cywilnego
w
Pszowie;
adres: ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów.
WNIOSEK
o zmianę imienia/nazwiska osoby małoletniej
Anna Michalak
Pszów, dnia 14 czerwca 2018 r.
( imiona i nazwisko wnioskodawcy)
ul. Brzozowa 12
( adres do korespondencji
44-370 Pszów
(kod pocztowy - miejscowość )
579 675 431
( tel. kontaktowy )
PESEL dziecka 03211206244
Miejsce sporządzenia aktu urodzenia dziecka
USC w Pszowie
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
Tryb odbioru decyzji:
w Pszowie

\n
  1. osobiście
  2. pocztą
\n

Zwracam się z prośbą o zmianę:

\n\n

dla mojego syna//mojej córki Dżesiki Darii Michalak
*/ właściwe wypełnić
UZASADNIENIE
Zwracam się z prośbą o zmianę imienia mojej 14 letniej córki, która nosi imiona Dżesika Daria na imię
Daria. Prośbę swoją motywuję tym, że najbliższa rodzina, krewni i znajomi od najmłodszych lat zwracając
się do niej używają imienia Daria. Rówieśnicy dokuczają córce z powodu imienia i jego pisowni, co
powoduje, że nie chce chodzić do szkoły. Nauczyciele, by nie sprawiać córce dodatkowych przykrości,
również używają imienia Daria. Ze względu na dobro mojej córki proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej
prośby.
Anna Michalak
( czytelny podpis wnioskodawcy
*/druk dwustronny
Wpłynęło 14 czerwca 2018 r.
Urząd Stanu Cywilnego
w Pszowie
Nr 155.2018
Zgoda drugiego rodzica
Ja, niżej podpisana/y wyrażam zgodę na zmianę imienia/imion/nazwiska mojego
syna/mojej córki
na imię/imiona/nazwisko
Egz.
decyzji
przeznaczonej
dla
mnie
odbiorę:
osobiście,
pocztą
na
adres
( czytelny podpis drugiego rodzica)
Zgoda dziecka (wymagana po ukończeniu przez dziecko 13 lat)
Ja, niżej podpisana/y wyrażam zgodę na zmianę mojego
imienia/imion/nazwiska
na imię/imiona/nazwisko
( czytelny podpis dziecka)
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, że nie złożyłam/łem wcześniej w tej samej sprawie wniosku do innego
kierownika urzędu stanu cywilnego oraz nie została wydana już decyzja odmowa.
Pouczenie
Zostałam/łem poinformowana/y, że dzień złożenia wniosku, jest dniem wszczęcia przez Kierownika USC
w Pszowie postępowania administracyjnego w przedmiotowej sprawie (zgodnie z art. 61 § 4 ustawy z dnia 14 czerwca
1960 roku kodeks postępowania administracyjnego. Dz.U. z 2016.23 j.t.)
( czytelny podpis wnioskodawcy)
Opłata skarbowa za wydanie decyzji w sprawie zmiany imienia
Polecenie przelewu / wpłata gotówkowa
nazwa odbiorcy
U R Z Ą D
M I
A S T A
P S Z Ó W
P S Z O W S K A
5 3 4
4 4 - 3 7 0
P S Z Ó W
3
4
8
4
7 0 0 0 0 1 2
0
3
8
0 0 2 6 2 3 5 2 0 0 0 1
waluta
kwota
W P
P L N
3 7 ,
0 0
nr rachunku zleceniodawcy / przelew / kwota słownie
trzydzieści siedem zł, 00 / 100
nazwa zleceniodawcy
A N N A
M I
C H A L A K
B R Z O Z O W A
1 2
4 4 -
3 7 0
P S Z Ó W
Tytułem
Opłata skarbowa za wydanie decyzji w sprawie zmiany imienia
Anna Michalak
14.06.2018 r.
Pieczęć, data i podpis zleceniodawcy
Opłata: 5,30 zł
Podpis: A. Jaworski
Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 180 minut.
Ocenie będą podlegać 4 rezultaty:
 Spis spraw,
 Wezwanie do usunięcia braków we wniosku,
 Decyzja administracyjna w przedmiotowej sprawie,
 Metryka sprawy.
Bank
Spółdzielczy
w Pszowie
14.06.2018
Formularz
SPIS SPRAW
rok
(referent)
(Symbol
komórki
organizacyjnej)
(oznaczenie
teczki)
(tytuł teczki wg wykazu akt)
L.p.
SPRAWA
(krótka treść)
OD KOGO WPŁYNĘŁA
DATA
U W A G I
(sposób
załatwienia)
wszczęcia
sprawy
ostatecznego
załatwienia
znak sprawy
z dnia
Formularz
Wezwanie do usunięcia braków we wniosku
Pszów, 15 czerwca 2018 r.
(Miejscowość i data)
(nazwa i adres organu administracji)
(znak sprawy)
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(adres wnioskodawcy)
Wezwanie do usunięcia braków we wniosku
Na podstawie art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.) wzywa się wnioskodawcę do usunięcia braków we
wniosku złożonym w dniu r w sprawie
Brak we wniosku polega na:
Wskazane powyżej braki we wniosku należy usunąć w terminie dni od dnia otrzymania wezwania.
W
celu
usunięcia
braków
we
wniosku
należy
w
wyznaczonym
terminie
zgłosić
się
do
Nieusunięcie braków we wniosku w wyznaczonym terminie spowoduje
Otrzymują:
(podpis)
Formularz
Decyzja administracyjna w przedmiotowej sprawie
Pszów, 26 czerwca 2018 r.
(Miejscowość i data)
(nazwa i adres organu)
(znak sprawy)
imię, nazwisko i adres wnioskodawcy
DECYZJA
Na podstawie art. 4 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia
i nazwiska (tj. Dz.U. z 2016 r., poz. 10) i art ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania
administracyjnego (Dz.U. z 2017 r., poz. 1257 z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia
Pani
zam , w sprawie zmiany imienia
jej małoletniej córki Dżesiki Darii Michalak
ORZEKAM
UZASADNIENIE
POUCZENIE
(podpis i pieczęć urzędowa)
Otrzymują:
Formularz
METRYKA SPRAWY
Oznaczenie sprawy1)
Tytuł sprawy2)
Lp.
Data podjętej
czynności
Oznaczenie osoby
podejmującej daną
czynność3)
Określenie
podejmowanej
czynności
Wskazanie identyfikatora
dokumentu w aktach sprawy, do
którego odnosi się dana czynność4)
1)
Data wszczęcia lub znak sprawy.
2)
Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy.
3)
Numer PESEL zdającego.
4)
Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą)
bądź znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana
czynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem
w metryce sprawy.

","solutions":[]}