# Egzamin zawodowy — zadanie PE

> Źródło: matura.lol — https://matura.lol/question/a68-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE
> Wersja Markdown strony zadania (dla asystentów AI). Przy cytowaniu podaj matura.lol i link powyżej.

- arkusz: Egzamin zawodowy A68 · wrzesień 2015
- rok: 2015
- typ: open

## Treść

Zadanie egzaminacyjne
W dniu 8 października 2015 r. do Urzędu Stanu Cywilnego we Wrocławiu wpłynął wniosek o zmianę
nazwiska Jerzego Karola urodzonego 27 kwietnia 1988 roku w Głogowie, syna Tomasza i Marzeny Karol
z domu Wojciechowskiej, legitymującego się dowodem osobistym seria AGV numer 547689 wydanym
przez Prezydenta Miasta Wrocławia dnia 10 maja 2006 roku. Interesant do złożonego wniosku dołączył
odpis zupełny aktu urodzenia oraz potwierdzenie uiszczonej opłaty za wydanie decyzji. Jerzy Karol jest
stanu wolnego, zameldowany na pobyt stały pod adresem ul. Gwarecka 17/54, 54-402 Wrocław.
Zarejestruj wniosek o zmianę nazwiska na formularzu - Spis spraw, który znajduje się w arkuszu
egzaminacyjnym. W pozycji Referent wpisz swój numer PESEL.
Zarejestrowany wniosek o zmianę nazwiska, który złożył interesant, uzupełnij o znak sprawy i wpisz
adnotacje urzędowe. Wniosek znajdziesz w arkuszu egzaminacyjnym.
Sporządź do podpisu przez upoważnioną osobę, decyzję administracyjną w przedmiotowej sprawie. Druk
do sporządzenia decyzji znajdziesz w arkuszu egzaminacyjnym. Miejsce przeznaczone na złożenie podpisu
przez osobę upoważnioną do wydania decyzji w przedmiotowej sprawie pozostaw niewypełnione.
Załóż metrykę sprawy na formularzu, który znajduje się w arkuszu egzaminacyjnym pod nazwą Metryka
sprawy. W miejscach przeznaczonych na oznaczenie osoby podejmującej dane czynności wpisz swój
numer PESEL.
Informacje niezbędne do wykonania zadania zawarte są w dokumentach zamieszczonych w arkuszu
egzaminacyjnym.
Za datę wszczęcia i ostatecznego załatwienia sprawy należy przyjąć dzień egzaminu.
Wyciąg z ustawy
z dnia 17 października 2008 r.
o zmianie imienia i nazwiska
(Dz. U. z 2008 r., Nr 220, poz.1414 z późn. zm.)
Art. 1.
Ustawa określa zasady zmiany imienia lub nazwiska na inne imię lub nazwisko oraz właściwość organów
administracji publicznej i tryb postępowania w sprawach zmiany imienia lub nazwiska.
( )
Art. 4,
1. Zmiany imienia lub nazwiska można dokonać wyłącznie z ważnych powodów, w szczególności gdy
dotyczą zmiany:
1) © imienia lub nazwiska ośmieszającego albo nielicującego z godnością człowieka;
2) na imię lub nazwisko używane;
3) na imię lub nazwisko, które zostało bezprawnie zmienione;
4) na imię lub nazwisko noszone zgodnie z przepisami prawa państwa, którego obywatelstwo
również się posiada.
2. Zmiany imienia lub nazwiska cudzoziemca, który uzyskał w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy,
można dokonać wyłącznie ze szczególnie ważnych powodów związanych z zagrożeniem jego prawa do
życia, zdrowia, wolności lub bezpieczeństwa osobistego.
Art. 5.
Zmiany nazwiska nie dokonuje się w przypadku ubiegania się o zmianę na nazwisko historyczne,
wsławione w dziedzinie kultury, nauki, działalności politycznej, społecznej albo wojskowej, chyba że
osoba ubiegająca się o zmianę nazwiska posiada członków rodziny o tym nazwisku.
Art. 6.
1. Po zmianie nazwiska, z zastrzeżeniem art. 4 ust. 1 pkt 4, nazwisko nie może składać się z więcej niż
dwóch członów.
2. Po zmianie imienia można mieć najwyżej dwa imiona.
Art. 7.
1. Zmiana nazwiska może dotyczyć nazwiska noszonego aktualnie lub nazwiska rodowego.
2. Zmiana nazwiska noszonego po zawarciu małżeństwa, gdy jest ono tożsame z nazwiskiem rodowym,
rozciąga się na nazwisko rodowe wyłącznie na wyraźne żądanie osoby ubiegającej się o zmianę nazwiska.
Art. 8.
1. Zmiana nazwiska obojga rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci i na dzieci, które zrodzą się z tego
małżeństwa.
2. Zmiana nazwiska jednego z rodziców rozciąga się na małoletnie dzieci pod warunkiem, że drugi
z rodziców wyraził na to zgodę, chyba że nie ma on pełnej zdolności do czynności prawnych, nie żyje lub
nie jest znany albo jest pozbawiony władzy rodzicielskiej. Jeżeli w chwili zmiany nazwiska dziecko
ukończyło 13 lat, do zmiany nazwiska dziecka jest potrzebne także wyrażenie zgody przez dziecko.
3. W przypadku braku porozumienia między rodzicami dziecka, każde z nich może zwrócić się do sądu
opiekuńczego o wyrażenie zgody na zmianę nazwiska dziecka.
4. Zgoda dziecka oraz drugiego z rodziców na zmianę nazwiska dziecka powinna zostać wyrażona
osobiście przed organami, o których mowa w art. 12, lub w formie pisemnej z podpisem notarialnie
poświadczonym. Osoby zamieszkałe za granicą mogą wyrazić zgodę za pośrednictwem konsula
Rzeczypospolitej Polskiej.
Art. 9.
1. Zmiana imienia lub nazwiska następuje na pisemny wniosek osoby ubiegającej się o zmianę, zwanej
dalej „wnioskodawcą ”.
2. Zmiana imienia lub nazwiska małoletniego dziecka następuje na pisemny wniosek przedstawiciela
ustawowego dziecka. Przepisy art. 8 ust. 2-4 stosuje się odpowiednio.
Art. 10.
1. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska składa się osobiście do organu, o którym mowa w art. 12.
2. Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę nazwiska mogą złożyć za pośrednictwem konsula
Rzeczypospolitej Polskiej.
3. Dopuszcza się złożenie wniosku o zmianę nazwiska bez zachowania wymogów określonych w ust. 1 i 2
pod warunkiem dokonania tej czynności w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym.
Art. 11.
1. Wniosek o zmianę imienia lub nazwiska zawiera:
1) dane osoby, której zmiana dotyczy:
a) imię (imiona), nazwisko oraz nazwisko rodowe,
b) adres miejsca zameldowania na pobyt stały lub ostatni pobyt stały,
c) w przypadku braku miejsca zameldowania na pobyt, o którym mowa w lit. b, adres pobytu
czasowego trwającego ponad 3 miesiące,
d) numer Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności, zwany dalej
„numerem PESEL”;
2) imie i nazwisko, na jakie ma nastąpić zmiana;
3) uzasadnienie.
2. Do wniosku o zmianę nazwiska dołącza się:
1) odpis zupełny aktu urodzenia;
2) odpis zupełny aktu małżeństwa;
3) odpisy zupełne aktów urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana nazwiska rozciąga się na
dzieci;
4) - inne dokumenty uzasadniające zmianę nazwiska.
3. Do wniosku o zmianę imienia dołącza się:
1) odpis zupełny aktu urodzenia;
2) odpis zupełny aktu małżeństwa;
3) inne dokumenty uzasadniające zmianę imienia.
4. Do wniosku nie dołącza się dokumentów wymienionych w ust. 2 pkt 1-3 oraz w ust. 3 pkt 1-2, jeżeli
zostały sporządzone w urzędzie stanu cywilnego, w którym osoba ubiega się o zmianę nazwiska.
5. W przypadkach, o których mowa w art. 10 ust. 1 i 2, wnioskodawca przedstawia do wglądu dokument
stwierdzający tożsamość.
6. Jeżeli dokument, o którym mowa w ust. 5, nie zawiera numeru PESEL, wnioskodawca przedstawia
również powiadomienie o nadaniu numeru PESEL albo zaświadczenie o nadaniu tego numeru na
podstawie przepisów ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludnościi dowodach osobistych (Dz. U.
z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.).
Art. 12.
1. Decyzję o wyrażeniu zgody na zmianę imienia lub nazwiska bądź o odmowie wyrażenia zgody na
zmianę imienia lub nazwiska wydaje kierownik urzędu stanu cywilnego właściwy ze względu na miejsce
pobytu stałego wnioskodawcy albo jego zastępca, a w przypadku braku takiego miejsca - kierownik urzędu
stanu cywilnego właściwy ze względu na ostatnie miejsce pobytu stałego wnioskodawcy albo jego
zastępca.
2. Jeżeli nie można ustalić właściwości miejscowej w sposób wskazany w ust. 1, w sprawach określonych
w ustawie rozstrzyga kierownik urzędu stanu cywilnego właściwy dla miasta stołecznego Warszawy albo
jego zastępca.
Art. 13.
1. Organy, o których mowa w art. 12, o zmianie imienia lub nazwiska niezwłocznie informują:
1) kierownika urzędu stanu cywilnego właściwego ze względu na miejsce sporządzenia aktu
urodzenia i małżeństwa wnioskodawcy, a także miejsce sporządzenia aktów urodzenia jego małoletnich
dzieci, jeżeli zmiana nazwiska rozciąga się na dzieci, przekazując decyzję o zmianie imienia lub nazwiska;
2) organ gminy prowadzący ewidencję ludności właściwy ze względu na miejsce pobytu stałego
wnioskodawcy i jego małoletnich dzieci, jeżeli zmiana nazwiska rozciąga się na dzieci; w przypadku braku
miejsca pobytu stałego tych osób - organ gminy prowadzący ewidencję ludności właściwy ze względu na
ich ostatnie miejsce pobytu stałego lub organ gminy prowadzący ewidencję ludności właściwy ze względu
na miejsce pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące, jeżeli wnioskodawca lub jego małoletnie dzieci
są zameldowani wyłącznie na ten pobyt, przekazując zawiadomienie o zmianie imienia lub nazwiska;
3) ministra właściwego do spraw wewnętrznych, który prowadzi ewidencję ludności w formie
zbioru danych osobowych Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (PESEL), jeżeli
wnioskodawca lub jego małoletnie dzieci na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nigdy nie posiadali
miejsca pobytu stałego oraz nie posiadają miejsca pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące,
przekazując zawiadomienie o zmianie imienia lub nazwiska;
4) organ, który wydał dowód osobisty wnioskodawcy i jego małoletnim dzieciom, jeżeli zmiana
nazwiska rozciąga się na te dzieci, przekazując zawiadomienie o zmianie imienia lub nazwiska.
2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. | pkt 2-4, zawiera:
1) dane, o których mowa w art. 11 ust. I pkt 1;
2) - imię (imiona) lub nazwisko (nazwiska), na jakie nastąpiła zmiana;
3) nazwę organu, który wydał decyzję o zmianie imienia lub nazwiska;
4) oznaczenie i datę wydania decyzji.
3. Decyzja i zawiadomienie, o których mowa w ust. | i 2, mogą być przekazywane przy wykorzystaniu
środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznych nośnikach danych, w formie dokumentów
elektronicznych.
Art. 14.
1. Określone w ustawie zadania i kompetencje kierownika urzędu stanu cywilnego i jego zastępcy są
zadaniami z zakresu administracji rządowej.
2. Wojewodowie sprawują nadzór nad realizacją zadań, o których mowa w art. 12 i art. 13 ust. 1, przez
kierowników urzędów stanu cywilnego.
3. Wojewoda jest organem wyższego stopnia w sprawach prowadzonych na podstawie ustawy.
4. Minister właściwy do spraw wewnętrznych sprawuje zwierzchni nadzór nad sprawami objętymi
niniejszą ustawą.
( )
Wyciąg z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 18 stycznia 2011 r.
w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji
w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych
(Dz. U. z 2011 r., Nr 14, poz. 67)
( )
Na podstawie art. 6 ust. 2b ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach
(Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:
$ 1. 1. Rozporządzenie określa:
1) instrukcję kancelaryjną,
2) sposób klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji w formie jednolitych rzeczowych wykazów akt,
3) instrukcję w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, zwaną dalej „instrukcją
archiwalną”, dla organów gminy i związków międzygminnych, organów powiatu, organów samorządu
województwa i organów zespolonej administracji rządowej w województwie, a także urzędów
obsługujących te organy, zwanych dalej „podmiotami”.
( )
§ 4. 1. Dokumentacja powstajaca w podmiocie i do niego naptywajaca jest klasyfikowana i kwalifikowana
na podstawie jednolitego rzeczowego wykazu akt, zwanego dalej „wykazem akt”, przez oznaczanie,
rejestrację i łączenie dokumentacji w akta spraw albo jej grupowanie jako dokumentacji nietworzącej akt
spraw.
2. Wykaz akt dla:
1) organów gminy i związków międzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy i związki stanowi
załącznik nr 2 do rozporządzenia;
Załącznik Nr 1
( )
§ 5. 1. Dokumentacja tworząca akta spraw to dokumentacja, która została przyporządkowana do sprawy i
otrzymała znak sprawy.
2. Znak sprawy jest stałą cechą rozpoznawczą całości akt danej sprawy.
3. Znak sprawy zawiera następujące elementy:
1) oznaczenie komórki organizacyjnej;
2) symbol klasyfikacyjny z wykazu akt;
3) kolejny numer sprawy, wynikający ze spisu spraw;
4) cztery cyfry roku kalendarzowego, w którym sprawa się rozpoczęła.
4. Poszczególne elementy znaku sprawy umieszcza się w kolejności, o której mowa w ust. 3,
i oddziela kropką w następujący sposób: ABC.123.77.2011, gdzie:
1) ABC to oznaczenie komórki organizacyjnej;
2) 123 to symbol klasyfikacyjny z wykazu akt;
3) 77 to liczba określająca siedemdziesiątą siódmą sprawę rozpoczętą w 2011 r. w komórce
organizacyjnej oznaczonej ABC, w ramach symbolu klasyfikacyjnego 123;
4) 2011 to oznaczenie roku, w którym sprawa się rozpoczęła.
5. Oznaczenie komórki organizacyjnej, stanowiące element znaku sprawy, może być przyporządkowane
w jednym roku kalendarzowym tylko do jednej komórki organizacyjnej, niezależnie od zmian
organizacyjnych w podmiocie.
( )
Fragment Jednolitego rzeczowego wykazu akt organów gminy i związków międzygminnych
oraz urzędów obsługujących te organy i związki
3 - a . Kategorie .
Symbole klasyfikacyjne | Hasta klasyfikacyjne
5 WYBORY, REFERENDA, SPISY POWSZECHNE, SPRAWY
SPOŁECZNE | OBYWATELSKIE, STAN CYWILNY, OBSŁUGA
LUDNOŚCI I JEJ BEZPIECZEŃSTWO
PL ft - Pf
LP “ee Pf
EEE u “ - _ Ps] |
5351 | Rejestracja aktów urodzenia, małżeństwa, zgonu i ich A
zmiany
5352 | Unieważnienie, sprostowanie, ustalenie treści, B5* */podana kwalifikacja jest
odtworzenie i uzupełnienie aktu stanu cywilnego obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja
z tych spraw została
odłożona do akt zbiorowych
5353 | Wpisywanie akt stanu cywilnego sporządzonych B10* *lpodana kwalifikacja jest
za granicą do polskich ksiąg obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja
z tych spraw została
odłożona do akt zbiorowych
5354 |Zezwolenia na zawarcie małżeństwa przed upływem B5* */podana kwalifikacja jest
miesiąca obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja
z tych spraw została
odłożona do akt zbiorowych
5355 | Zmiany imion i nazwisk B10* */podana kwalifikacja jest
obowiązująca, jeżeli
właściwa dokumentacja
z tych spraw została
odłożona do akt zbiorowych
EB 5356 | Nadawanie medalu za długoletnie pożycie małżeńskie EEEE
5357 | Udostępnianie i wymiana danych i informacji z akt stanu
cywilnego oraz ich zabezpieczanie
Wyciąg z ustawy
z dnia 14 czerwca 1960 r.
Kodeks postępowania administracyjnego
(tekst jednolity Dz.U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.)
( )
Dział II
Rozdział 1. Wszczęcie postępowania
Art. 64.
$ 1. Jeżeli w podaniu nie wskazano adresu wnoszącego i nie ma możliwości ustalenia tego adresu na
podstawie posiadanych danych, podanie pozostawia się bez rozpoznania.
$ 2. Jeżeli podanie nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, należy wezwać
wnoszącego podanie do usunięcia braków w terminie siedmiu dni z pouczeniem, że nieusunięcie tych
braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.
( )
Rozdział 2
Metryki, protokoły i adnotacje
Art. 66a.
$ 1. W aktach sprawy zakłada się metrykę sprawy w formie pisemnej lub elektronicznej.
$ 2. W treści metryki sprawy wskazuje się wszystkie osoby, które uczestniczyły w podejmowaniu
czynności w postępowaniu administracyjnym oraz określa się wszystkie podejmowane przez te osoby
czynności wraz z odpowiednim odesłaniem do dokumentów zachowanych w formie pisemnej lub
elektronicznej określających te czynności.
$ 3. Metryka sprawy, wraz z dokumentami do których odsyła, stanowi obowiązkową część akt sprawy i jest
na bieżąco aktualizowana.
( )
Art. 104.
§ 1. Organ administracji publicznej załatwia sprawę przez wydanie decyzji, chyba ze przepisy kodeksu
stanowią inaczej.
$ 2. Decyzje rozstrzygają sprawę co do jej istoty w całości lub części albo w inny sposób kończą sprawę
w danej instancji.
( )
Art. 107.
$ 1. Decyzja powinna zawierać: oznaczenie organu administracji publicznej, datę wydania, oznaczenie
strony lub stron, powołanie podstawy prawnej, rozstrzygnięcie, uzasadnienie faktyczne i prawne,
pouczenie, czy i w jakim trybie służy od niej odwołanie, podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz
stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wydania decyzji. Decyzja, w stosunku do której może być
wniesione powództwo do sądu powszechnego lub skarga do sądu administracyjnego, powinna zawierać
ponadto pouczenie o dopuszczalności wniesienia powództwa lub skargi.
$ 2. Przepisy szczególne mogą określać także inne składniki, które powinna zawierać decyzja.
$ 3. Uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ
uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom
odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej
decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa.
$ 4. Można odstąpić od uzasadnienia decyzji, gdy uwzględnia ona w całości żądanie strony; nie dotyczy to
jednak decyzji rozstrzygających sporne interesy stron oraz decyzji wydanych na skutek odwołania.
( )
Art. 130.
§ 1. Przed upływem terminu do wniesienia odwołania decyzja nie ulega wykonaniu.
$ 2. Wniesienie odwołania w terminie wstrzymuje wykonanie decyzji.
$ 3. Przepisów $ 1 i 2 nie stosuje się w przypadkach, gdy:
1) decyzji został nadany rygor natychmiastowej wykonalności (art. 108),
2) decyzja podlega natychmiastowemu wykonaniu z mocy ustawy.
$ 4. Ponadto decyzja podlega wykonaniu przed upływem terminu do wniesienia odwołania, gdy jest zgodna
z żądaniem wszystkich stron.
( )
Rozporzadzenie
Ministra Administracji i Cyfryzacji”
z dnia 6 marca 2012 r.
w sprawie wzoru i sposobu prowadzenia metryki sprawy
(Dz. U. z dnia 7 marca 2012 r.)
Na podstawie art. 66a $ 4 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.”) zarządza się, co następuje:
§ 1. 1. Metryka sprawy, wraz z dokumentami, do których odsyła, stanowi obowiązkową część akt sprawy
i jest na bieżąco aktualizowana.
2.Metryka sprawy prowadzona jest w formie pisemnej lub elektronicznej.
§ 2. 1. Jeżeli dokumentacja odzwierciedlająca przebieg załatwiania spraw powstaje w systemie
teleinformatycznym przeznaczonym do elektronicznego zarządzania dokumentacją, umożliwiającym
wykonywanie w nim czynności kancelaryjnych, dokumentowanie przebiegu załatwiania spraw oraz
gromadzenie i tworzenie dokumentów elektronicznych, to metrykę sprawy stanowi widok
chronologicznego zestawienia czynności w sprawie, zawierający:
1) oznaczenie sprawy (data wszczęcia lub znak sprawy);
2) tytuł sprawy (zwięzłe określenie przedmiotu sprawy);
3) datę dokonanej czynności;
4) określenie osoby podejmującej daną czynność (nazwisko, imię, stanowisko);
5) określenie podejmowanej czynności;
6) wskazanie identyfikatora dokumentu w aktach sprawy, do którego odnosi się dana czynność.
2. Jeżeli dokumentacja odzwierciedlająca przebieg załatwiania spraw powstaje w systemie
teleinformatycznym przeznaczonym do realizacji określonych wyspecjalizowanych elektronicznych usług
publicznych i system ten zapewnia możliwość wyszukania i prezentacji danych, o których mowa w ust. 1,
to za metrykę sprawy uważa się te dane.
§ 3. 1. Jeżeli dokumentacja odzwierciedlająca przebieg załatwiania spraw nie powstaje w systemie
teleinformatycznym, o którym mowa w $ 2, to metrykę sporządza się w formie tabeli, odnotowując w niej
poszczególne czynności w sprawie. Wzór tabeli stanowi załącznik do rozporządzenia.
2. Tabelę, o której mowa w ust. 1, można wypełniać odręcznie lub w formie elektronicznej, dołączając jej
wydruk do akt sprawy po wykonaniu ostatniej czynności w sprawie lub w razie zaistnienia takiej potrzeby.
3. Wykorzystanie narzędzi informatycznych w celu tworzenia metryk spraw w postaci elektronicznej jest
możliwe pod warunkiem:
1) zapewnienia ochrony metryk elektronicznych przed utratą przez okresowe wykonywanie kopii
zabezpieczających na informatycznym nośniku danych, innym niż ten, na którym zapisywane są dane
bieżące;
2) zapewnienia jednoznacznego powiązania elektronicznych metryk z nieelektronicznymi aktami spraw, do
których się odnoszą;
3) możliwości niezwłocznego odnalezienia i w razie potrzeby wydrukowania żądanej metryki,
$ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 7 marca 2012 r.
V Minister Administracji i Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej - administracja publiczna, na podstawie $ 1 ust. 2
pkt I rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra
Administracji i Cyfryzacji (Dz. U. Nr 248, poz. 1479).
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r. Nr 113, poz.
984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387, z 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660, z 2004 r. Nr 162, poz. 1692, z 2005
r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682 i Nr 181, poz. 1524, z 2008 r. Nr 229, poz. 1539, z 2009 r. Nr 195, poz. 1501 i Nr 216, poz.
1676, z 2010 r. Nr 40, poz. 230, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 254, poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 6, poz. 18, Nr 34,
poz. 173, Nr 106, poz. 622 i Nr 186, poz. 1100.
ZAŁĄCZNIK
WZÓR
D Data wszczęcia lub znak sprawy.
>») Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy.
Oznaczeniesprawy) |
Tytuł sprawy” PT
a Oznaczenie osoby ae . . Wskazanie identyfikatora dokumentu
Data podjętej SSE Określenie podejmowanej h Na
Lp 38 podejmującej "e w aktach sprawy, do którego odnosi się
czynności 443) czynności 424)
daną czynność dana czynność
3 Nazwisko, imię, stanowisko.
* Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną datą) bądź
znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi się dana czynność.
Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich z wpisem w metryce sprawy.
Karta informacyjna
Miejsce złożenia dokumentów/załatwienia sprawy:
Wniosek o zmianę imienia i/lub nazwiska składa się w wybranym urzędzie stanu cywilnego.
We Wrocławiu jest to:
Urząd Stanu Cywilnego
ul. P. Włodkowica 20
50 - 072 Wrocław
II piętro, pok. 27
tel. +48 71 777 99 57
Kto może wystąpić z wnioskiem/zainicjować sprawę:
- obywatel polski
- cudzoziemiec nieposiadający obywatelstwa żadnego państwa, jeżeli ma w RP miejsce zamieszkania
- cudzoziemiec, który uzyskał w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy - wyłącznie ze szczególnie
ważnych powodów związanych z zagrożeniem jego prawa do życia, zdrowia, wolności lub
bezpieczeństwa osobistego
Osoby zamieszkałe za granicą wniosek o zmianę imienia i/lub nazwiska mogą złożyć za
pośrednictwem konsula RP.
Godziny przyjmowania klientów:
poniedziałek 8:00-16:15
wtorek 8:00-16:15
środa 8:00-16:15
czwartek 8:00-16:15
piątek 8:00-16:15
Opłaty:
- opłata skarbowa za decyzję o zmianie imienia i/lub nazwiska - 37 zł
Opłatę uiszcza się na miejscu, gotówką, w chwili składania wniosku.
Termin i sposób załatwienia sprawy:
Zmiana imienia i/lub nazwiska następuje w formie decyzji administracyjnej.
Decyzję wydaje kierownik urzędu stanu cywilnego:
Sprawa załatwiana jest bez zbędnej zwłoki, nie później niż w ciągu miesiąca, zaś sprawa szczególnie
skomplikowana - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy.
Symbol komórki organizacyjnej - USC
Tryb odwoławczy:
Od decyzji przysługuje stronie prawo wniesienia odwołania do Wojewody Dolnośląskiego.
Odwołanie wnosi się za pośrednictwem kierownika USC, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz.U. z 2008 r., Nr 220, poz. 1414
z późn. zm.)
Wymagane dokumenty:
Do wniosku o zmianę nazwiska dołącza się:
1) odpis zupełny aktu urodzenia
2) odpis zupełny aktu małżeństwa
3) odpisy zupełne aktów urodzenia małoletnich dzieci, jeżeli zmiana nazwiska rozciąga się na
dzieci
4) inne dokumenty uzasadniające zmianę nazwiska
5) - wnioskodawca przedstawia do wglądu dokument potwierdzający tożsamość
Jeżeli zmiana imienia lub nazwiska dotyczy małoletniego dziecka:
- wniosek przedstawiciela ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego)
- zgoda drugiego rodzica (wyrażona osobiście w USC lub przed konsulem RP albo w formie
pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym)
- w razie braku zgody drugiego rodzica - prawomocne orzeczenie sądu zastępujące zgodę lub
prawomocne orzeczenie sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej
- w przypadku zmiany imienia i/lub nazwiska dziecka pozostającego w rodzinie zastępczej
- prawomocne orzeczenie sądu zezwalające na zmianę
- zgoda dziecka, które ukończyło 13 rok życia (wyrażona osobiście w USC lub przed konsulem RP
albo w formie pisemnej z podpisem notarialnie poświadczonym)
- dokument tożsamości wnioskodawcy oraz dokument tożsamości dziecka
Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 180 minut.
Ocenie podlegać będą 4 rezultaty:
- Spis spraw - sposób zarejestrowania wniosku,
- Wniosek o zmianę imienia i/lub nazwiska - uzupełniony o znak sprawy i adnotacje urzędowe,
- Decyzja na wyrażenie zgody na zmianę nazwiska,
- Metryka sprawy.
Spis spraw
Ra | maa |a| | a
(symbol jedn. org. - . we
zgodnie z Kart (oznaczenie (tytuł teczki wg wykazu akt organów gminy i związków
Rok | (referent) i formac in ‘ teczki) miedzygminnych oraz urzędów obsługujących te organy
ying i związki)
OD KOGO DATA
LI SPRAWA WPŁYNĘŁA wszczęcia | ostatecznego UWAGI
p. (krótka treść) € łatwi i (sposób
Znak pisma Z dnia Sprawy załatwienia załatwienia)
Wniosek o zmianę imienia i/lub nazwiska
Jerzy Karol nazwisko rodowe Karol Wrocław, dnia 8 października 2015 roku
imię /imiona/ i nazwisko, nazwisko rodowe
ul. Gwarecka 17/54 54-402 Wrocław
adres do korespondencji
88042700234 Kierownik Urzedu Stanu Cywilnego
w PESEL we Wrocławiu
678 453 234
telefon
Zwracam się z prośbą o zmianę nazwiska Karol na Karolkowski.
Prośbę swoją motywuję tym, że: moje dotychczasowe nazwisko ma formę imienia co powoduje wiele
nieporozumień i utrudnia załatwianie spraw urzędowych.
e IMIONA NIEPEŁNOLETNICH DZIECI ORAZ DATY I MIEJSCE URODZENIA
; Nie dotyczy
e DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW
Tomasz Karol, Marzena Karol - nazwisko rodowe Wojciechowska
imiona i nazwiska rodowe
Oświadczam, że wcześniej nie składałam/em w tej samej sprawie wniosku do innego urzędu stanu
cywilnego i nie została wydana decyzja odmowna.
Mój akt urodzenia został zarejestrowany w USC w Głogowie, nr aktu 134/1988
Mój akt małżeństwa został zarejestrowany w USC w Znani, NV AKtU. ee
Ponadto podaję imię (imiona) współmałżonka, datę i miejsce zawarcia małżeństwa. ===
Jerzy Karol
podpis
* ZAŁĄCZNIKI:
- odpis zupełny aktu urodzenia
- potwierdzenie uiszczonej opłaty za wydanie decyzji
Adnotacje urzędowe (wypełnia urzędnik):
Okazano dowód osobisty (PAasZPOrt) ccsceeeeseeseeeseteeeeseseeeesescececesesceeesesensesescecueeacecseescaeeeeeeseeeeeeaseceetetseaeeeee
WYAANY 1 CE 97
Nai immig 1 NAZWISKO A
SYN/COVKA® A
Urodzony/a dnia aaa
Zameldowany/a na pobyt stały we Wrocławiu esa aaa aanita
*niepotrzebne skreślić
Decyzja na wyrażenie zgody na zmianę nazwiska
(nazwa i adres organu)
DECYZJA
Na podstawie art. 104 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst
jednolity Dz.U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm.) oraz art. 4 ust. 1 pkt. I w związku z art. 9 ust.1 i art. 12
ustawy z 17 października 2008 r. o zmianie imienia i nazwiska (Dz.U. z 2008 r. Nr 220, poz. 1414),
po rozpatrzeniu wniosku Pana Jerzego Karola z dnia 8 października 2015 r. w sprawie zmiany nazwiska
Pana
ORZEKAM
UZASADNIENIE
POUCZENIE
(pieczęć imienna i podpis)
Otrzymują:
1. Prezydent Miasta 21 1-21.
Metryka sprawy
pn 2]
(0) i b Wsk ie identyfikat
Data podjętej ZNACZENIE 080 Y Określenie podejmowanej skazanle ICentylaLOrA
Lp. ae podejmującej daną BE dokumentu w aktach sprawy, do
czynności 43) czynności Ą os 444)
czynność którego odnosi się dana czynność
D Data wszczęcia lub znak sprawy.
>) Zwięzłe określenie przedmiotu sprawy.
3) Numer PESEL zdającego gdy wykonuje daną czynność
*% Wskazanie możliwe jest przez podanie daty dokumentu (jeżeli w sprawie jest tylko jeden dokument z określoną
datą) bądź znaku pisma lub innego niepowtarzalnego w danej sprawie identyfikatora dokumentu, do którego odnosi
się dana czynność. Dopuszcza się dodatkowe oznaczenie dokumentów w sprawie w celu ułatwienia powiązania ich
z wpisem w metryce sprawy.

## Linki

- [oryginalny arkusz — PDF](https://matura.lol/pdf/a68-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny#page=2)
- [dane JSON](https://matura.lol/api/question/a68-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE)
- [otwórz w wyszukiwarce](https://matura.lol/?problem=a68-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny%2Fzad%2FPE)

## Podobne zadania

- [Zadanie PE](https://matura.lol/question/a68-2025-styczen-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE) — Zadanie egzaminacyjne W dniu 3 stycznia 2025 r. do Urzędu Stanu Cywilnego w Pszowie wpłynął wniosek Anny Michałek o zmianę imienia jej 14-letniej córki. Pani An
- [Zadanie PE](https://matura.lol/question/a68-2015-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE) — Zadanie egzaminacyjne W dniu 23 czerwca 2015 r. do Departamentu Ochrony Środowiska i Gospodarki Komunalnej Urzędu Miejskiego w Białymstoku wpłynął wniosek Joann
- [Zadanie PE](https://matura.lol/question/a68-2017-styczen-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE) — Zadanie egzaminacyjne W dniu 9 stycznia 2017 r. do Urzędu Miejskiego w Wałbrzychu - Biuro Ewidencji Ludności i Dowodów Osobistych wpłynął wniosek Danuty Siodlar
- [Zadanie PE](https://matura.lol/question/a68-2015-styczen-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE) — Zadanie egzaminacyjne W dniu 15 stycznia 2015 roku do Urzędu Stanu Cywilnego w Siedlcu wpłynął wniosek Jolanty Włodkowskiej o sprostowanie aktu zgonu jej babci 

_Ostatnia aktualizacja danych: 2026-10-07_