# Egzamin zawodowy — zadanie PE

> Źródło: matura.lol — https://matura.lol/question/z13-2014-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE
> Wersja Markdown strony zadania (dla asystentów AI). Przy cytowaniu podaj matura.lol i link powyżej.

- arkusz: Egzamin zawodowy Z13 · wrzesień 2014
- rok: 2014
- typ: open

## Treść

Zadanie egzaminacyjne
Na podstawie przedstawionych danych wypełnij Formularz nr 1 oraz Protokół ustalenia okoliczności
i przyczyn wypadku przy pracy.
Opis zdarzenia:
Pani Anna Kowalska jest zatrudniona w firmie usługowo-produkcyjnej XXXX z siedzibą
w Katowicach na stanowisku pracownika administracyjno-biurowego w dziale kadr do spraw osobowych.
Praca prowadzona jest na jedną zmianę w godzinach od 7.30 do 15.30. Pracownica wykonuje prace
związane z obsługą komputera, prowadzeniem dokumentacji, przyjmowaniem telefonów, obsługą faksu itp.
Powierzchnia pomieszczenia, w którym pracuje, wynosi 18 m”, a wysokość 3 m. Podłogi są równe,
nieśliskie, wyłożone wykładzinami syntetycznymi na całej powierzchni. Oświetlenie jest elektryczne
i naturalne - trzy okna o wymiarach 1,2 m x 1,7 m. W pomieszczeniu pracują w tym samym czasie
3 osoby.
11 marca 2014 r. pani Kowalska rozpoczęła pracę o godzinie 7.30. O godzinie 12.30 wstała od biurka, aby
wyjąć dokumenty z szafy. W tym momencie poślizgnęła się i upadła. Koleżanka pracująca w tym samym
pomieszczeniu pomogła jej wstać i udzieliła jej pierwszej pomocy. Ponieważ ból nie ustępował, koleżanka
zawiadomiła pracodawcę. Pracodawca wezwał Pogotowie Ratunkowe, które zabrało panią Kowalską na
oddział ratunkowy Szpitala Miejskiego, gdzie wykonano RTG stopy prawej nogi. Lekarz stwierdził
skręcenie stawu skokowego prawego i ogólne stłuczenie. Założono szynę gipsową na okres ok. 3 tygodni,
a po nim przewidziano kontrolę w poradni chirurgicznej. Okres niezdolności do pracy to ok. 4 tygodnie.
Poszkodowana pracownica posiada aktualne badania lekarskie i aktualne szkolenie bhp.
Protokół Nr 001/2014
Dane firmy:
Firma usługowo-produkcyjna XXXX, 40 - 086 Katowice, ul. Kalinowa 115
NIP: 012-34-56-789
REGON: 012345678
Dane poszkodowanej:
Anna Kowalska ur. 22.05.1967 r. w Katowicach; imię ojca - Jan
Zamieszkała:
40-576 Katowice, ul. Stroma 10/2
nr dowodu osobistego AKM 199999
PESEL: 67052202345
Dane świadka i zgłaszającego wypadek w dniu 11.03.2014 r.
Elżbieta Woźniak ur.30.06.1974 r. w Katowicach
Zamieszkała:
41-106 Siemianowice Śląskie, ul. Dolna 7/3
Zespół powypadkowy:
Jan Kowalski - inspektor bhp, Andrzej Nowak - społeczny inspektor pracy.
W Protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy miejsca „wykropkowane” należy
uzupełnić tekstem. W miejscu podpis wstawić X.
KODY ZAWODU
Grupa duża 44 - Pozostali pracownicy obsługi biura
Archiwista zakładowy
Pozostali technicy archiwiści i pokrewni
Pracownicy działów kadr
Pracownik do spraw osobowych
Pracownik do spraw socjalnych
Pracownicy obsługi biura gdzie indziej niesklasyfikowani
Pozostali pracownicy obsługi biura gdzie indziej niesklasyfikowani
Oświadczenie poszkodowanej
W dniu 11.03.2014 r. wykonywałam swoje codzienne obowiązki. O godzinie 12.00 otrzymałam polecenie
sporządzenia i dostarczenia sprawozdania, dotyczącego wydatków za dwa miesiące wraz z fakturami.
Brakowało mi tylko ostatniej faktury z dnia 27.02.2014 r. Wszystkie takie dokumenty trzymamy
w szufladzie szafy z aktami. Wstałam, zrobiłam chyba trzy kroki, poślizgnęłam się i upadłam. Sama nie
byłam w stanie się podnieść, więc poprosiłam o pomoc koleżankę, z którą razem pracujemy. Bardzo
zaczęła mnie boleć noga, więc poprosiłam koleżankę, aby wezwała pogotowie.
Oświadczenie świadka wypadku
W dniu 11.03.2014 r. Anna i ja wykonywałyśmy swoje codzienne obowiązki. Około południa zadzwonił
telefon, Ania odłożyła dokumenty, które aktualnie wypełniała i zaczęła sporządzać zestawienie, o które ją
poproszono. W pewnej chwili wstała, zrobiła kilka kroków w kierunku szafy i upadła. Sama nie była
w stanie się podnieść, więc jej pomogłam. Po około 10 min. koleżanka poprosiła, abym zadzwoniła po
pogotowie, bo bardzo zaczęła boleć ją noga. Zawiadomiłam o zdarzeniu kierownika działu, który wezwał
Pogotowie Ratunkowe.
Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 120 minut.
Ocenie podlegać będzie 5 rezultatów:
- Wypełniony Formularz nr 1
- Wypełniony Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części
dotyczącej danych firmy i członków zespołu powypadkowego oraz funkcji przypisanej do
nazwiska
- Wypełniony Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części
dotyczącej danych poszkodowanej i zgłaszającej wypadek, podany termin zgłoszenia wypadku
- Wypełniony Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części
dotyczącej okoliczności, przyczyn, skutków wypadku
- Wypełniony pkt. 7, pkt. 8 i pkt. 9 Protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy
pracy
Formularz nr 1
1. Obowiązki pracodawcy po otrzymaniu zgłoszenia o wypadku.
2. Przyczyny pośrednie i bezpośrednie wystąpienia wypadku.
Przyczyny pośrednie Przyczyny bezpośrednie
3. Terminy obowiązujące przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
przystąpienie do ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przez
zespół powypadkowy
zatwierdzenie protokołu powypadkowego przez pracodawcę |
doręczenie zatwierdzonego protokołu poszkodowanemu |
4. Propozycje działań mających w przyszłości zapobiegać tego typu wypadkom.
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony
| pazwa lub img i nacewisio pracodawey
“adres siedriby preted wey nn eee
NIP" REGON" PESEL
ELLEN ©
kod PRD
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1)
ee amg amis "Te eee eee mka "TTT
2)
7 imiętnamwiko 000000000 fanka 0000007
Dokonał w dniach od (eee eee eee WH ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu woven cece ee ceeceee., 9 godzinie coven ee eee eece cece. tlegh(ay
Urodzomyfay
anu mięjscowość
Zamieszkały(a) w ee
kod pocztowy miejscowość ulica ne dont mr lokali
PESEL NIP - mamer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
poszkodowanego
Zatrudniony(a) w voce ecceececeeeeeeeeee, Mat słanowisku 2 LNTTTJ
komóska orparszacyjna nazwa stanowiska kad zawodu (2)
3. Wypadekzgłakłaj we aaa ah
4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:
5. Ustalono następujące przyczyny wypadku;
- Stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad
bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody)”
- stwierdzona, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika następujących przepisów dotyczących
ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody):”
_ Stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych
przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku (wskazać dowody a w przypadku odmowy przez poszkodowanego
poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie - zamieścić informację o tym fakeie):”
6, Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu):
7. Stwierdza się, że wypadek
- wypadkiem przy pracy” JEST 5 NIE JEST 4
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy”
co uzasadnia się następująco:*
8, Rodzaj wypadku” wodujący czasową niezdolność do pracy
9, Wnioski i zalecenia profilaktyczne:*
10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczącego w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1) 2)
7 ezytelnypodis 0 7 gzytelnypodis 7
11. Protokół sporządzono
CE OCE
12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
13. Poszkodowanego / członka rodziny” zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń
(zgłoszenie uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu)
0777777 imięi nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członkarodziny 000000000 dała 0000000000, podpis
14. Protokół zatwierdzono:
data podpis pracodawcy
15. Potwierdzenie odbioru protokołu:
fo" imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członkarodziny 0
Data doręczenia / przedstawienia protokołu: ?
dała 0000000000, podpis / nr przesyłki poleconej 0
16. Wykaz załączników do protokołu:
POUCZENIE
I Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy zapoznaje z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego członka rodziny pracownika, który ma
prawo zpłoszeria uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokodc.
Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego, uprawniony czlonek rodziny zmarłego pracownika, może wystąpić do sądu rejonowego - sądu pracy
ii Woe 2 eM © nstalenie i speostowanie protokołu na podstawie amt. 189 Kodeksu Posiępowania Cywilnego. 2 powództwem takim, w interesie
poszkodowanego pracownika może wystąpić również organizacja związkowa, działająca u pracodawcy zatnadniająca poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne
sd opłat sądowych.
git W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu dopuszcza się wersję czarno-białą druku
1 leżdli mie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowod albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy.
2 Jeżeli nie zostal nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu albo innego dokumentu potwierdzajycepo tożsamość poszkodowanego.
3 Podać pelny kod zawod (specjalności) tj. sześciocyftowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.
4 Jeżeli zabwaknie miejsca na dnaku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
4. Przez inne przepisy dotyczące ochrony życiań zdrowia rozumie sig np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i pómiczego,
7 hudewlanego, o ruchu drogowym
6. Niepotrzebne skreślić

## Linki

- [oryginalny arkusz — PDF](https://matura.lol/pdf/z13-2014-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny#page=2)
- [dane JSON](https://matura.lol/api/question/z13-2014-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE)
- [otwórz w wyszukiwarce](https://matura.lol/?problem=z13-2014-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny%2Fzad%2FPE)

_Ostatnia aktualizacja danych: 2026-10-03_