# Egzamin zawodowy — zadanie PE

> Źródło: matura.lol — https://matura.lol/question/z13-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE
> Wersja Markdown strony zadania (dla asystentów AI). Przy cytowaniu podaj matura.lol i link powyżej.

- arkusz: Egzamin zawodowy Z13 · wrzesień 2015
- rok: 2015
- typ: open

## Treść

Zadanie egzaminacyjne
Na podstawie poniższych informacji wypełnij Formularz 1, Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy (wyciąg) oraz Rejestr wypadków przy pracy.
Opis przypadku
Pani Magdalena Mikrut jest zatrudniona w charakterze nauczyciela wychowania fizycznego w Zespole
Szkół Nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Botaniczna 5, 41-400 Mysłowice, NIP: 632-189-43-53,
REGON: 000181717.
Do obowiązków nauczycielki należy: prowadzenie zajęć dydaktyczno-wychowawczych z przedmiotu
wychowanie fizyczne zgodnie z podstawą programową, prowadzenie Szkolnego Koła Sportowego,
organizacja wycieczek turystyczno-krajoznawczych, pełnienie funkcji wychowawcy klasy. Po przerwie
świątecznej, w dniu 5 stycznia 2015 r. pani Mikrut rozpoczęła pracę o godzinie 8" lekcją wychowania
fizycznego z klasą 2 ZSZ w sali sportowej Zespołu Szkół Nr 2. Po przeprowadzonej z uczniami rozgrzewce
rozpoczęła właściwą część lekcji, której temat brzmiał: „Piłka nożna - przyjęcie wewnętrzną częścią stopy
i podanie do partnera”. Przeprowadzając instruktaż „startu do piłki” nauczycielka wykonywała pokaz lewą
nogą, w trakcie którego noga ześlizgnęła się z piłki. W tym momencie poczuła ostry ból w okolicy koski
bocznej lewej nogi, który nie ustępował i utrudniał jej poruszanie się. Dyrektor szkoły wezwał Pogotowie
Ratunkowe. Ratownicy medyczni, po wywiadzie, założyli poszkodowanej szynę i zabrali ją do
Ambulatorium SOR Szpitala Wielospecjalistycznego w Mysłowicach. Po wykonaniu zdjęcia Rtg, USG
i zbadaniu pacjentki lekarz stwierdził naderwanie wiązadła w okolicy stawu skokowego lewej nogi oraz
zdiagnozował ostry ból, który nasilał się podczas ruchu. Ustalił, że przyczyną kontuzji była zbyt duża siła
działająca na tę część ciała, podczas instruktażu wykonywanego ćwiczenia. Poszkodowanej założono gips
na 4 tygodnie i zlecono kontrolę w poradni chirurgicznej po dwóch tygodniach. Poszkodowana
nauczycielka posiada aktualne badania lekarskie i aktualne szkolenie okresowe BHP.
W trakcie wypadku była w odpowiednim obuwiu sportowym.
Dane poszkodowanej:
Magdalena Mikrut
ur. 17.02.1975 r. w Katowicach, imię ojca - Tadeusz
Zamieszkała: ul. Miła 4/25, 41-412 Mysłowice
Nr dowodu osobistego: ADV 9265504
PESEL: 75021714669
NIP: 632-182-27-62
Zawód: Nauczyciel wychowania fizycznego, kod zawodu: 233025
Zatrudniona: od 1.09.1998 r. do - nadal.
Skład zespołu powypadkowego:
Marek Fidyk - specjalista ds. bhp
Barbara Kotulska - społeczny inspektor pracy
W Protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy miejsca „wykropkowane” należy
uzupełnić tekstem. W miejscach przeznaczonych na podpisy wstawić XXXXX.
Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 120 minut.
Ocenie podlegać będą 4 rezultaty:
- Formularz 1,
- Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części dotyczącej danych
poszkodowanej, szkoły i członków zespołu powypadkowego oraz funkcji przypisanej do
nazwiska,
- Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części dotyczącej
okoliczności, przyczyn, skutków wypadku,
- Rejestr wypadków przy pracy (wyciąg).
Formularz 1
1. Obowiązki pracodawcy po otrzymaniu zgłoszenia o wypadku przy pracy.
2. Obowiązki zespołu powypadkowego.
3. Terminy obowiązujące przy ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
a. sporządzenie protokołu powypadkowego
b. zatwierdzenie protokołu powypadkowego przez pracodawcę
c. doręczenie zatwierdzonego protokołu poszkodowanemu
d. przechowywanie dokumentacji powypadkowej
pieczątka pracodawcy
Protokół Nr PER] / PEPE r
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. Poszkodowany jest pracownik zatrudniony:
nazwalubimiginazwiskopracodawey 0
adres słedziby płacodawey 7
numer dowodu osobistego lub inny dokument potwierdzający tożsamość pracodawcy o -
EEE
2. Zespół powypadkowy w składzie:
1
) meen migimazwisko fi
2) --------
imię i nazwisko funkcja
dokonatwdniachod do ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn
wypadku przy pracy, jakiemu w dniu ee o godz. uległ(a)
Pan(i) A, imięojca eee ,
urodzony(a) SME: Ye EE
dnia miejscowość
kod (MR iis ulica numer domu numer lokalu
PESEL NIP? ~~ mmerdowodu osobistego Tob innego dokumen 7
potwierdzającego tożsamość
zatrudniony(a)w QQ >0>0>0>©0)>©0>©0)>©)©) ©) 0) Q0) 0) /0)_o mastanowisku ak A
komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu *
3. Wypadek zgłosił(a) w dniu
4. Ustalono następujące okoliczności wypadku: *
. Ustalono następujące przyczyny wypadku: *
stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności
przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia
(wskazać dowody): *:5)
stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów
dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub w skutek rażącego niedbalstwa
(wskazać dowody): ©
stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub
substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać
dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji
w organizmie - zamieścić informację o tym fakcie): *
6. Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu)
7. Stwierdza się, że wypadek: 9 NIE JEST |9
- wypadkiem przy pracy ©
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy °
co uzasadnia się następująco: *
Wnioski i środki profilaktyczne: *
10. Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
8 OS R -GŹ
czytelny podpis czytelny podpis
11. Protokół sporządzono dnia:
data
12. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni:
13. Poszkodowanego / członka rodziny * zapoznano z niniejszym protokołem oraz pouczono o prawie zgłoszenia do
protokołu uwag i zastrzeżeń (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu).
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny dnia podpis
14. Protokół zatwierdzono dnia:
data podpis pracodawcy
15. Potwierdzenie odbioru protokołu
imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny
Data: doręczenia / przesłania protokołu: ©
podpis / nr przesyłki poleconej
16. Wykaz załączników do protokołu:
POUCZENIE
IL Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku
śmiertelnego, uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole.
IL Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego
- SĄdU PTACY W p woswasawa aaa aaa barat btw kk tka kaka eee enea Z POWOdztwem © ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie
art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa,
działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy są wolne od opłat sądowych.
II. W przypadku wykorzystania komputera do sporządzenia protokołu oraz wykonywania kopii dokumentu dopuszcza się wersję czarno-białą druku.
1 Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL lub NIP, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), tj. sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności.
4% Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.
*) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa
geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym.
4_ Niepotrzebne skreślić.
REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY
(wyciąg)
| SORJE 0) GRANA
1. Imię i nazwisko poszkodowanego pracownika ccscsssessesesseseeseeeeseeseceseeseesceeeseeseeeeaeeseeaeeeseeseeeeeeaeeaeeees
2. Przebieg zatrudnienia u pracodawcy cccescessssesseseesesseseeseeeseeseseseeseecesecseeseecsesseeseseeaeeseecesecaeeaeeeaeeaeeeats
3. Miejsce i data wypadku oo. scseeessesensessseseseeseseesscseseseescseessscseseescsceesaescseeessesenescescaceesasseneeesacseeeeaeaeaeees
4. Informacja o skutkach wypadku dla poszkodowanego
5. Data sporządzenia protokołu powypadkowego s.ssssssessseeessseseseeseseseseesesesesecseneecescseeesesseneeesseeeeeeasaeeeees
6. Przyczyna i okoliczności wypadku stwierdzone w protokole
7. Wypadek jest wypadkiem przy pracy* TAK / NIE
* niepotrzebne skreślić
(Podstawa prawna - art. 234 § 3 K.p., Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia | lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności
i przyczyn wypadków przy pracy - Dz.U. 2009 nr 105 poz. 870)

## Odpowiedź

**Odpowiedź (oficjalny klucz CKE):** Nazwa
kwalifikacji:
Zarządzanie bezpieczeństwem w środowisku pracy
Oznaczenie
kwalifikacji:
Z.13.
Numer zadania: 1
Kod arkusza:
Lp.
Elementy podlegające ocenie/kryteria oceny
R.1
Rezultat 1: Formularz nr 1
R.1.1
wpisane 4 obowiązki pracodawcy po otrzymaniu zgłoszenia
o wypadku przy pracy spośród: podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić
udzielenie pierwszej pomocy osobie poszkodowanej, zabezpieczyć miejsce wypadku, powołać zespół powypadkowy,
ustalić okoliczności i przyczyny wypadku, zatwierdzić protokół powypadkowy, zastosować środki zapobiegające
podobnym wypadkom, prowadzić rejestr wypadków przy pracy, przechowywać protokół ustalenia okoliczności i
przyczyn wypadku przy pracy wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową przez 10 lat, ponieść koszty związane z
ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy ponosi pracodawca,
R.1.2
wpisane 4 obowiązki zespołu powypadkowego spośród:
dokonać oględzin miejsca wypadku, sporządzić szkice, fotografie miejsca wypadku, wysłuchać wyjaśnień
poszkodowanej, zebrać informacje dotyczące wypadku od świadków, zasięgnąć opinii lekarza, a w razie potrzeby opinii
innych specjalistów, w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku, zebrać inne dowody dotyczące
wypadku, dokonać prawnej kwalifikacji wypadku, określić środki profilaktyczne oraz wnioski,
R.1.3
wpisany termin sporządzenia protokołu powypadkowego: nie później niż 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o
wypadku,
R.1.4
wpisany termin zatwierdzenia protokołu powypadkowego przez pracodawcę: w ciągu 5 dni od dnia jego sporządzenia,
R.1.5
wpisany termin doręczenia zatwierdzonego protokołu poszkodowanemu: niezwłocznie,
R.1.6
wpisany termin przechowywania dokumentacji powypadkowej: 10 lat,
R.2
Rezultat 2: Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części dotyczącej danych
poszkodowanej, szkoły i członków zespołu powypadkowego oraz funkcji przypisanej do nazwiska.
R.2.1
wpisana data urodzenia poszkodowanej:
Urodzony(a) ur. 17.02.1975 r.,
R.2.2
wpisane miejsce urodzenia poszkodowanej:
Katowice,
R.2.3
wpisany adres poszkodowanej:
Zamieszkały(a) ul. Miła 4/25, 41-412 Mysłowice,
R.2.4
wpisany PESEL 75021714669,
R.2.5
wpisany numer dowodu osobistego ADV 9265504,
R.2.6
wpisane miejsce zatrudnienia, NIP, REGON:
Zespół Szkół Nr 2 im. Adama Mickiewicza, ul. Botaniczna 5 41-400 Mysłowice
NIP: 632-189-43-53, REGON: 000181717,
R.2.7
wpisane stanowisko i kod zawodu:
stanowisko: nauczyciel wychowania fizycznego
kod zawodu: 233025,
R.2.8
wpisany pierwszy członek zespołu powypadkowego i jego funkcja: Marek Fidyk
- specjalista ds. bhp,
R.2.9
wpisany drugi członek zespołu powypadkowego i jego funkcja: Barbara Kotulska - społeczny inspektor pracy,
R.3
Rezultat 3: Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części dotyczącej okoliczności,
przyczyn, skutków wypadku.
R.3.1
w punkcie 4 wpisane okoliczności wypadku - opis zawiera odniesienie do: godz. 800 sala sportowa,
R.3.2
w punkcie 4 wpisane okoliczności wypadku - opis zawiera odniesienie do: ześlizgnięcie się nogi z piłki ,
R.3.3
w punkcie 4 wpisane okoliczności wypadku - opis zawiera odniesienie do: Pogotowie Ratunkowe,
R.3.4
w punkcie 5 wpisane dwie przyczyny wypadku, odnoszące się do: nieuwagi, nieostrożności, niefortunnego odruchu
pracownika, zbyt krótkiej rozgrzewki, zbyt dużej siły działającej na staw skokowy lewej nogi podczas instruktażu
wykonywanego ćwiczenia itp.
R.3.5
w punkcie 5. uzupełnione wszystkie pozostałe podpunkty -wpisane: „nie”, „nie stwierdzono” lub „nie badano”,
R.3.6
w punkcie 6 wpisane oba skutki wypadku: naderwanie wiązadła w okolicy stawu skokowego lewej nogi, ostry ból,
R.3.7
w punkcie 7 - skreślone: NIE JEST, (prostokąt JEST pozostaje nieskreślony)
- skreślone: traktowany na równi z wypadkiem przy pracy, (określenie "wypadkiem przy pracy" pozostaje
nieskreślone),
R.3.8
w punkcie 7 podane cztery warunki niezbędne do zakwalifikowania wypadku jako wypadek przy pracy - zdarzenie
nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, miało związek z pracą, spowodowało uraz,
R.3.9
w punkcie 8. przekreślone tylko prostokąty: zbiorowy, śmiertelny, ciężki,
R.3.10
w punkcie 9 podane cztery wnioski i zalecenia profilaktyczne np.: zachowywać większą ostrożność podczas instruktażu
i ćwiczeń na wf, nie podejmować działań wymagających zwiększonego wysiłku bez odpowiedniego przygotowania
organizmu, nie wykonywać zbyt gwałtownych ruchów, jeśli mięśnie nie są dostatecznie rozgrzane,
R.4
Rezultat 4: Rejestr wypadków przy pracy (wyciąg).
R.4.1
wpisane: L.p. 1/ rok 2015,
R.4.2
w punkcie 1 wpisane imię i nazwisko poszkodowanego pracownika: Magdalena Mikrut,
R.4.3
w punkcie 2 wpisany przebieg zatrudnienia u pracodawcy:
od 1.09.1998 r. do nadal,
R.4.4
w punkcie 3 wpisane miejsce i data wypadku:
Zespół Szkół nr 2 w Mysłowicach, 5.01.2015 r.,
R.4.5
w punkcie 4 wpisana informacja o skutkach wypadku dla poszkodowanego: naderwanie wiązadła w okolicy stawu
skokowego lewej nogi, ostry ból,
R.4.6
w punkcie 5 wpisana data sporządzenia protokołu powypadkowego: 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia
o wypadku,
R.4.7
w punkcie 6 wpisana przyczyna i okoliczności wypadku zapisane w protokole,
R.4.8
w punkcie 8 wpisane: wypadek jest wypadkiem przy pracy: TAK/NIE (skreślone NIE),

## Linki

- [oryginalny arkusz — PDF](https://matura.lol/pdf/z13-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny#page=2)
- [dane JSON](https://matura.lol/api/question/z13-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE)
- [otwórz w wyszukiwarce](https://matura.lol/?problem=z13-2015-wrzesien-egzamin-zawodowy-praktyczny%2Fzad%2FPE)

_Ostatnia aktualizacja danych: 2026-10-03_