# Egzamin zawodowy — zadanie PE

> Źródło: matura.lol — https://matura.lol/question/z13-2017-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE
> Wersja Markdown strony zadania (dla asystentów AI). Przy cytowaniu podaj matura.lol i link powyżej.

- arkusz: Egzamin zawodowy Z13 · czerwiec 2017
- rok: 2017
- typ: open

## Treść

Zadanie egzaminacyjne
W Rejonowym Przedsiębiorstwie Wodociągów i Kanalizacji w Chrzanowie wydarzył się wypadek,
w wyniku którego urazu doznali dwaj pracownicy: Marek Cudak (ur. 23.12.1970 r., zamieszkały 32-500
Chrzanów, ul. Śląska 20) i Wojciech Surowiec (ur. 5.08.1991 r., zamieszkały 32-522 Płaza, ul. Chrobrego 3).
Obaj są zatrudnieni na stanowisku montera sieci wodnych i kanalizacyjnych: Marek Cudak ponad 26 lat,
a Wojciech Surowiec 6 lat. Wypadek zgłosił osobiście Piotr Niziołek 12 stycznia 2017 r. Protokół
powypadkowy sporządzono w wymaganym terminie.
Obaj poszkodowani pracownicy zostali zapoznani z oceną ryzyka zawodowego na stanowisku montera sieci
wodnych i kanalizacyjnych, posiadają aktualne badania lekarskie i ważne szkolenie okresowe bhp dla
pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych, które odbyli 30.06.2016 r.
Wypełnij Formularz 1 zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Na podstawie Zgłoszenia wypadku przy
pracy i Wyjaśnień poszkodowanego pracownika - pana Marka Cudaka, sporządź Protokół ustalenia
okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy dotyczący pana Marka Cudaka.* Wypełnij Zawiadomienie
o kwalifikowanym wypadku przy pracy, skierowane do Prokuratury Rejonowej w Chrzanowie i Państwowej
Inspekcji Pracy - Okręgowy Inspektorat w Krakowie.
Czas przeznaczony na wykonanie zadania wynosi 120 minut.
Ocenie podlegać będą 4 rezultaty:
 Formularz 1,
 Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części dotyczącej miejsca
zatrudnienia poszkodowanego, członków zespołu powypadkowego wraz z funkcją przypisaną do
nazwiska, danych poszkodowanego Marka Cudaka,
 Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy w części dotyczącej okoliczności,
przyczyn, skutków, rodzaju wypadku, wniosków i środków profilaktycznych,
 Zawiadomienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy.
*W Protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy miejsca „wykropkowane” należy
uzupełnić tekstem. W miejscach przeznaczonych na podpisy wstawić XXX.
Piotr Niziołek
Chrzanów, 12.01.2017 r.
(imię i nazwisko zgłaszającego) (miejscowość i data)
Rejonowe Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji
w Chrzanowie
(miejsce pracy)
monter sieci wodnych i kanalizacyjnych
(stanowisko służbowe)
Zgłoszenie wypadku
przy pracy / w drodze do pracy / w drodze z pracy *
1. Imię i nazwisko poszkodowanego: Marek Cudak
2. Miejsce pracy / stanowisko: monter sieci wodnych i kanalizacyjnych
(zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, numer telefonu: 32-500 Chrzanów, ul. Śląska 20, tel. kom. 600 890 412
4. Data i godzina wypadku: 12.01.2017 r. godz. 1015
5. Miejsce wypadku: wykop na Osiedlu Cichy Kącik w Chrzanowie
6. Skutki wypadku:
ogólne potłuczenia, w tym głowy, uraz prawej nogi i prawej ręki - poszkodowanego zabrało Pogotowie
Ratunkowe
7. Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
Piotr Niziołek, zam. 32-522 Trzebinia, ul. Krakowska 8; tel. 728 323 560 (brygadzista)
Rafał Małek, zam. 32-520 Płaza, ul. Kościuszkowców 16; tel. 609 234 567 (monter sieci wodnych
i kanalizacyjnych)
8. Zwięzły opis wypadku:
W dniu wypadku 12.01.2017 r. o godz. 7.00 wyjechaliśmy całą brygadą służbowym pojazdem RPWiK na
Osiedle Cichy Kącik w Chrzanowie w celu usunięcia awarii sieci wodociągowej i wykonania nowego
przyłącza. Brygada wykonywała prace w wykopie o głębokości 2 metry na odcinku 10 metrów. Wykop był
zamulony w wyniku wycieku wody. Około godz. 10.15 pan Marek Cudak chciał przynieść dodatkowe
narzędzia. Zamiast skorzystać z drabinki, która znajdowała się parę metrów dalej, postanowił wyjść
z wykopu chwytając się szalunku. Będąc na brzegu wykopu poślizgnął się i stracił równowagę. Zabłocone,
śliskie obuwie, grząska ziemia i brak punktu podparcia spowodowały, że wpadł do wykopu wprost na
pracującego tam pana Wojciecha Surowca.
* - niepotrzebne skreślić
Piotr Niziołek
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
REJONOWE PRZEDSIĘBIORSTWO
WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI
ul. Kadłubka 3; 32-510 CHRZANÓW
NIP 880-305-06-78; REGON 927123456
Kod PKD 36.00.Z
(pieczęć adresowa pracodawcy)
WYJAŚNIENIA POSZKODOWANEGO
Złożone dnia 16.01.2017 r.
w Chrzanowie
W obecności zespołu powypadkowego w składzie:
1. Michał Wojtas
- specjalista ds. bhp
(imię i nazwisko członka zespołu powypadkowego) (funkcja)
2. Grzegorz Król
- społeczny inspektor pracy
(imię i nazwisko członka zespołu powypadkowego) (funkcja)
do zbadania wypadku zaistniałego w Chrzanowie w dniu 12.01.2017 o godz. 1015
(miejscowość) (data)
Dane poszkodowanego*
1. Imię i nazwisko: Marek Cudak
syn: Józefa
2. Data i miejsce urodzenia: 23.12.1970 r., Chrzanów
3. Dokument tożsamości: dowód osobisty AXN 657432
4. PESEL: 70122302543, NIP: 632-118-25-25
5. Adres zamieszkania: 32-500 Chrzanów, ul. Śląska 20
6. Stanowisko służbowe: monter sieci wodnych i kanalizacyjnych (kod zawodu: 712612)
7. Miejsce zatrudnienia: RPWiK Chrzanów - od 1.07.1990 r.
Wyjaśnienia przekazane przez poszkodowanego:
W dniu wypadku 12.01.2017 r. o godz. 7.00 przyszedłem do pracy. W celu usunięcia awarii sieci
wodociągowej i wykonania nowego przyłącza całą brygadą udaliśmy się służbowym pojazdem na Osiedle
Cichy Kącik w Chrzanowie. Wspólnie z innymi członkami brygady wykonywałem prace w wykopie
o głębokości 2 metry na odcinku 10 metrów. Wykop był zamulony w wyniku wycieku wody. Około godz.
10.15 postanowiłem przynieść dodatkowe narzędzia. Zamiast skorzystać z drabinki, która znajdowała się
parę metrów dalej, zdecydowałem się wyjść z wykopu chwytając się szalunku. Będąc już na brzegu,
poślizgnąłem się, straciłem równowagę i wpadłem do wykopu wprost na pracującego tam kolegę -
Wojciecha Surowca, którego nieźle poturbowałem. Przyznaję, że źle oceniłem sytuację, były niesprzyjające
warunki atmosferyczne, grząska, mokra ziemia, miałem śliskie, oklejone błotem obuwie i nie miałem
żadnego punktu podparcia. Brygadzista Piotr Niziołek wezwał Pogotowie Ratunkowe. Udzielono mi
pierwszej pomocy i karetka zabrała mnie do szpitala. Po przyjęciu na Oddział Chirurgii Urazowej
dokładnie mnie przebadano i stwierdzono skręcenie stawu skokowego prawej nogi, złamanie kości
prawego przedramienia, zwichnięcie nadgarstka prawej ręki, ogólne potłuczenia oraz niegroźny uraz
głowy. W szpitalu przebywałem od 12 do 16 stycznia 2017 r. Przy wypisie otrzymałem wskazówki dotyczące
dalszego postępowania, recepty na leki i zwolnienie lekarskie na czas niezdolności do pracy na okres 25
dni.
Wyjaśniłem wszystko, co mi było wiadomo w tej sprawie i po odczytaniu podpisałem.
Podpisy członów zespołu powypadkowego:
Michał Wojtas
Marek Cudak
Grzegorz Król
(podpis poszkodowanego)
*Dane osobowe poszkodowanego będą wykorzystane wyłącznie w związku z wypadkiem.
Formularz 1
1. Obowiązki pracodawcy po otrzymaniu zgłoszenia wypadku przy pracy, wynikające z przepisów
prawa:
2. Przyczyny wypadku przy pracy:
Przyczyny organizacyjne
Przyczyny ludzkie
3. Terminy podane w przepisach prawa, obowiązujące przy sporządzaniu, zatwierdzaniu
i przekazywaniu dokumentacji powypadkowej:
4. Rodzaje świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych:
Zagadnienie
Termin
Powiadomienie właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o wypadku
śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym
Sporządzenie protokołu powypadkowego
Zatwierdzenie protokołu powypadkowego przez pracodawcę
Doręczenie zatwierdzonego protokołu powypadkowego poszkodowanemu
Okres przechowywania dokumentacji powypadkowej
(miejscowość, data)
(oznaczenie pracodawcy)
Zawiadomienie o kwalifikowanym wypadku przy pracy
1) Prokuratura Rejonowa w
2) Państwowa Inspekcja Pracy
Okręgowy Inspektorat w
Działając zgodnie z art. 234 § 2 K.p. zawiadamiam, że w tutejszym zakładzie pracy, mającym siedzibę
w dnia o godzinie
w miał miejsce wypadek przy pracy,
który miał charakter: śmiertelny/ciężki/zbiorowy *).
Zdarzenie zostało zgłoszone: osobiście, telefonicznie, w inny sposób*) w dniu
przez
Opis wypadku:
*) niepotrzebne skreślić
W wyniku powyższego zdarzenia poszkodowani zostali:
(Należy podać imię i nazwisko pracownika, stanowisko pracy, datę urodzenia, miejsce zamieszkania, staż
pracy w zawodzie wykonywanym w chwili wypadku, datę ostatniego przeszkolenia w zakresie bhp).
1
2
Informuję ponadto, że w dniu powołano zespół powypadkowy w następującym składzie:
(Należy podać imię i nazwisko, stanowisko służbowe)
1
2
Zespół zabezpieczył następujące dowody:
Świadkami wypadku są:
1
2
(podpis pracodawcy)
XXXX

## Linki

- [oryginalny arkusz — PDF](https://matura.lol/pdf/z13-2017-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny#page=2)
- [dane JSON](https://matura.lol/api/question/z13-2017-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny/zad/PE)
- [otwórz w wyszukiwarce](https://matura.lol/?problem=z13-2017-czerwiec-egzamin-zawodowy-praktyczny%2Fzad%2FPE)

_Ostatnia aktualizacja danych: 2026-10-03_